重症监护医生，荷兰Tiel Rivierenland医院
DOI: 10.15761 / CCRR.1000461
低钠血症是一种常见的疾病，死亡率和发病率都很高。广泛的指导方针由内科和危重症护理专家制定。然而，每个医生都应该熟悉低钠血症的初步评估和治疗。一个严重的低钠血症的情况下，提出了一个急诊室的护理是次优描述。这个病例说明，诊断和治疗并不总是直截了当的。提出了三个问题，以指导医师及时护理低钠血症患者。
低钠血症(HN)是一种常见的代谢疾病，在30%的住院患者中存在，可能被漏报[1,2]。HN最常见的原因是抗利尿激素(SIAD)不当综合征。HN与住院和长期的高死亡率和高发病率相关[1-3]。即使是轻微的HN也可能导致老年人跌倒和注意力缺陷[4]。传统上，指南是由内科和危重症护理协会根据稀少的科学证据制定的[5-7]。HN可根据严重程度(严重或严重<120 mmol/l，中度120-130 mmol/l，轻度130-135 mmol/l)、充盈性(低渗、等渗、高渗)、容量状况(低渗、富渗、高渗)、持续时间(急性<48小时，慢性48小时)或症状进行分类。各种指南提出了不同的诊断和治疗算法，并包含了广泛的专家诊断选项，如辅助肽、尿素的部分排泄尿酸和治疗选项，如去甲环素、尿素、蒸汽坦[5,7-10]。尽管有这些指导方针，HN仍然具有诊断和治疗的挑战性，报告的次优护理[11]证明了这一点。复杂因素包括多种因素(如恶性肿瘤、药物、低钠摄入量)[12]的存在。此外，根据推荐的容积状态生理评估对HN进行分类可能会导致[13]的错误诊断。
治疗HN的责任不仅仅在于内科或危重症护理专家。每一个内科医生，特别是急诊医学领域的医生，都应该熟悉HN的紧急诊断和治疗步骤。一个病例描述了严重的HN在一个老年男性患者，在最初的护理是次优的。本文提出了三个问题，并与最近的文献相关，可指导每一位医生评估低钠血症患者。
一名男性八旬老人因病情普遍恶化(第0天)被转到急诊科。他的病史提到缺血性脑血管意外和高血压。他的家庭处方药物是乙酰水杨酸、阿托伐他汀、培哚普利/吲达帕胺;最后一次摄入是在入院前一天。他不喝酒，但吸烟已有50多年了。最后几个月，他没有胃口，体重下降了20公斤。最后一周几乎没有进食;他的液体摄入似乎充足。他变得越来越糊涂，上周摔倒了两次。此外，患者出现尿失禁。血液检查显示:钠103 mmol/l，钾4,6 mmol/l，镁0,6 mmol/l，校正钙2,2 mmol/l，磷酸盐0,98 mmol/l，葡萄糖6,1 mmol/l，肌酐102 umol/l，血红蛋白8,2 mmol/l, CRP 14 mg/l，伴有轻度白细胞增多。 At physical examination the patient was restless and disorientated in time, place and person. His blood pressure was normal; there were no evident signs of hypovolemia or fluid overload. A CT-scan of the brain showed no posttraumatic or other lesions. Catherization showed a urinary retention of 1000 milliliter.
有症状的HN患者给予3% (30 mg/ml)氯化钠100 ml。同时，注入500毫升氯化钠0,9%。由于钠干扰的严重程度，咨询了重症监护病房(ICU)纠正钠水平和监测不良事件。行下辅助检查，血清渗透压221 mmol/ kg，尿渗透压378 mmol/ kg，尿钠水平38 mmol/l。在ICU病人被限制每天1000毫升的液体。停用ace抑制剂和利尿剂。由于HN的严重程度和轻度认知症状可能与低钠水平有关，开始缓慢持续输注3% NaCl，目标是在最初24小时内增加5-8 mmol/l(图1)。24小时后血清钠水平为109 mmol/l。再次入院14小时后的第二天钠水平为115 mmol/l。2天后停用3%氯化钠输注。患者于第2天转至普通病房，其认知障碍最小。 A fluid restriction was maintained of 1500 milliliter per day, the sodium level slowly increased to 130 mmol/l. On day 9 he was discharged from the hospital. During admission in the ICU no somatic cause was found for the HN: X-ray of the thorax was normal PSA was normal, as were kidney-adrenal-thyroid-liver functions. Follow up will take place on an outpatient basis.
图1所示。入院前5天钠水平增加率
每个医生都应该熟悉HN的初始紧急诊断和治疗步骤。下面描述的三个重要问题可以指导医生。
低钠血症有症状吗?HN最重要的并发症是脑水肿，这是由于水的运动随着渗透梯度进入细胞。48小时后，活性渗透颗粒被运输出细胞作为补偿机制[6]。因此，钠含量的急性下降更容易引起水肿。要引起细胞肿胀，低钠血症必须是低渗的，在等渗或高渗低钠血症中存在其他渗透性(如葡萄糖、甘氨酸)，它们吸引水分并稀释血清钠。低血清渗透压常用于排除等渗性或高渗性低钠血症;然而，血清渗透压也测量尿素，它不是一种渗透压。当无血清渗透压时，可用有效渗透压公式:有效渗透压(mmol/kg H2O) = 2 ×(血清钠(mmol/l)+血清钾(mmol/l)+血清血糖(mmol/l)[6]。此外，利用血清如甘油三酯或蛋白质水平，也可以排除假低钠血症。
低渗性低钠血症可引起一系列体征和症状，从危及生命到微妙的认知障碍，甚至可能是无症状的[8,14]。过度校正血清钠水平的一个严重并发症是渗透性脱髓鞘综合征。是否需要立即治疗取决于症状的严重程度。在严重症状的情况下，水肿的风险被认为比渗透性脱髓鞘的风险更严重。指南和治疗算法根据严重程度提供了各种不同的症状分类[5-7]。众所周知的严重症状是昏迷和抽搐。但不太清楚的是，那些有恶心、嗜睡、思维混乱、认知障碍或头痛的患者。因此，呕吐、心肺窘迫、癫痫和昏迷都属于严重症状。肌肉僵硬有时也被认为是严重的。无呕吐的恶心和头痛为中度严重。 Somnolence is rated as severe or moderate symptom depending on source. Confusion is categorized as moderate in some guidelines.
在出现严重症状的情况下，指南和治疗算法建议立即给予3%的氯化钠，建议剂量为100至150毫升或2毫升/公斤(5-7)。对于持续严重的症状，一次丸可重复两次;目标增加4-6 mmol可逆转严重并发症。中重度症状的治疗建议不同，建议单次注射高渗盐水或缓慢持续输注高渗盐水。
如上所述，急性HN更可能是由脑水肿引起的症状。由于不完全的适应机制，急性和慢性HN之间的界限是48小时。如果低钠血症的持续时间没有记录，则被视为慢性低钠血症。急性低钠血症时，大脑的适应尚未完成，脑桥脱髓鞘的风险可能是。根据欧洲指南，一次输注150毫升3%的氯化钠可以给[6]。在慢性HN中，随着时间的推移，钠水平校正的目标和限制变得更加保守，限制在8-10 mmol/天左右。
低钠血症是一种异质性疾病，有许多可能的原因。在回答了第一个问题后，HN的治疗应引起特异性治疗。抗利尿激素(SIAD)不当综合征是低钠血症最常见的原因，但要诊断SIAD应排除其他可能的原因。此外，SIAD可由各种基础疾病引起[8,15,16]。指南提出了使用不同临床或实验室参数的各种诊断算法[5,7-9]。如前所述，使用推荐的临床参数可能导致错误的诊断。此外，患者可能有多种因素导致，病因可能不清楚(立即)。发现HN后，在立即采取治疗步骤后，诊断步骤和钠水平的纠正往往由重症监护专家的内科负责。然而，每个医生都应该要求进行基本的检查。应对处方药物进行筛选，并应停止可能导致HN的药物。 Table 1 contains diagnostic and treatment considerations for each question (Table 1).
表1。三个问题指导初步评估与基本的诊断和治疗考虑。
问题 |
诊断注意事项 |
治疗注意事项 |
低钠血症有症状吗? |
假低钠血症，替代诊断，血清渗透压，血糖，有效渗透压 |
是的:100ml - 2ml/kg NaCl 3%，严重症状时可服用三次 否:校正缓慢，原因具体 |
低钠血症是急性的吗? |
记录的血清钠水平 |
是:快速校正，3% NaCl丸剂或持续输注 否:校正缓慢，原因具体 |
低钠血症的原因是什么? |
专家会诊，血清和尿液电解质，尿渗透性，肝-肾-肾上腺-甲状腺功能不全，药物，钠摄入量 •:感染、恶性肿瘤 |
针对具体原因的治疗:例如停止沉淀因素，液体限制 |
此后，这些问题适用于描述的一个老年男性患者严重低钠血症的情况。
低钠血症有症状吗?在注射高渗盐水前不进行重要的基础试验。血清渗透压较低，有效渗透压为227,6 mmol/kg H2O。患者神志不清，迷失方向，这些症状一般不归为中度。此外，这些症状也可以解释为尿潴留引起的谵妄。因此，是否应该给予高渗钠丸可以争论，潜在的桥脑脱髓鞘是严重的并发症。另一种选择是停止沉淀因素并观察钠水平，或者缓慢持续输注。
由于低钠血症的持续时间未知，该疾病应作为慢性治疗。关于HN的持续时间，一粒高渗盐水似乎不适合。
低血渗、高尿渗和尿钠水平与SIAD一致，但低钠摄入和利尿剂的使用排除了SIADH的正式诊断。病人以液体限制作为一线治疗。老年人应筛查恶性肿瘤作为诱发原因。在这个病例中，x光片没有显示肺部疾病的迹象。此外，前列腺癌似乎不太可能由于血清psa水平低。文献中描述的SIAD罕见原因是急性尿潴留[17]。在这种情况下，其他可能导致低钠水平的因素是:饮食中钠摄入量低，使用血管紧张素转换酶抑制剂和噻嗪类利尿剂。肾脏、肾上腺、肝脏和甲状腺检查均正常。本病例指出，尤其在老年人中，多种因素可能导致HN的发生。
在这种情况下，重要的基础测试，如血清渗透压，尿液测试和肝-肾上腺-甲状腺功能在注射高渗盐水之前没有进行。此外，该病例表明，是否轻微或中度症状与HN相关，以及是否严重到需要使用高渗盐水，并不总是很清楚。通常可以发现HN的多种原因。
每个医生都应该熟悉低钠血症的初步诊断步骤和紧急治疗。有三个问题可以作为指导。低钠血症有症状吗?低钠血症是急性的吗?低钠血症的诱发因素是什么?
一个也没有。
没有资金为这手稿收到。
作者没有利益冲突。
安迪征服
罗马大学“马可尼”罗马
意大利
病例报告
收稿日期:2019年7月09日
录用日期:2019年7月15日
发布日期:2019年7月18日
©2019 Liesveld J.这是一篇基于创作共用署名许可条款发布的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Liesveld J(2019)急诊一名老年男性患者重度低钠血症的次优护理。关于低钠血症的基本评估和治疗的三问题指南。临床病例报告Rev 5: DOI: 10.15761/CCRR.1000461
集训师，Hendrik Kraemerlaan 50，邮政编码:3972 SN, Driebergen-Rijsenburg，荷兰
图1所示。入院前5天钠水平增加率
表1。三个问题指导初步评估与基本的诊断和治疗考虑。
问题 |
诊断注意事项 |
治疗注意事项 |
低钠血症有症状吗? |
假低钠血症，替代诊断，血清渗透压，血糖，有效渗透压 |
是的:100ml - 2ml/kg NaCl 3%，严重症状时可服用三次 否:校正缓慢，原因具体 |
低钠血症是急性的吗? |
记录的血清钠水平 |
是:快速校正，3% NaCl丸剂或持续输注 否:校正缓慢，原因具体 |
低钠血症的原因是什么? |
专家会诊，血清和尿液电解质，尿渗透性，肝-肾-肾上腺-甲状腺功能不全，药物，钠摄入量 •:感染、恶性肿瘤 |
针对具体原因的治疗:例如停止沉淀因素，液体限制 |
