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摘要

我们提出一个年轻男性病人的情况严重的主动脉瓣狭窄合并急性钩端螺旋体感染。狭窄引起循环失代偿;因此，患者被安排进行择期心脏手术。手术前1个月诊断为钩端螺旋体感染。经查阅文献，最早于感染后3个月行主动脉瓣置换术。对我们来说，等不了这么久。败血症期结束后不久，成功进行主动脉瓣置换术。术后一段时间平安无事，患者出院回家。在本病例报告诊断和治疗问题描述。

关键字

钩端螺旋体感染，侵入性监测，主动脉瓣置换术

简介

钩端螺旋体病是世界上最常见的人畜共患病之一。其症状相当复杂。钩端螺旋体病有许多特异性和非特异性的临床表现，这可以解释[1]诊断失败的原因。传播这种疾病的动物(老鼠、啮齿动物、猪、狗)一辈子都可以排尿而不生病。病原体可通过结膜、黏膜、皮肤损伤等途径进入人体。该病分为两个阶段:急性败血症(第4至9天)和免疫期(第9至30天)。伴有肝肾累及的钩端螺旋体病称为韦尔综合征。在这种情况下，疾病的病程预计会很严重。肾累及(急性肾小管坏死，肾炎)，意识模糊，浆液性脑膜炎，高热，黄疸，出血性肺炎，严重循环功能不全，肝功能衰竭[3]。在这些严重病例中，尽管使用抗生素治疗，死亡率仍可达2-40%。 Numerous observations have proven that chronic leptospirosis does not exist. Even the most serious infections can be cured without remnant symptoms [2].

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病例报告

43岁男性患者记忆中可发现严重的主动脉狭窄。由于这个原因，2016年7月进行了瓣膜手术。超声心动图示主动脉瓣钙化，活动受限。此外，检查显示峰值梯度为112 mmHg，平均梯度为77 mmHg。心脏代偿患者无主诉，随后预约进行病灶检查和冠状造影。

该检查于2017年4月进行。检查结束时，未再发现病灶;冠状造影未发现明显狭窄。超声检查显示主动脉瓣严重退变。主动脉狭窄的平均梯度为80 mmHg。I级主动脉供血不足，左室壁运动弥漫性减少。此时，患者主诉负荷低、窒息、咳嗽、食欲不振。开始药物治疗(速尿、钾、雷米普利、美托洛尔、泮托拉唑)，到5月底，他预约了瓣膜手术，患者出院。

第二天，他因为晕倒被送进了急诊科。他患有张力过低和呼吸急促。血气检查显示代谢性酸中毒。在实验室检查中发现肝肾衰竭。在肝脏和横膈膜之间，1厘米厚，在真骨盆内，腹部超声检查发现约3厘米的游离腹腔液体。门静脉循环缓慢。在保守治疗下，患者总体情况进一步恶化。考虑到患者患有急性肝功能衰竭，可能需要进行肝脏替代治疗，将患者转至重症监护室。在患者转移前进行血清学采样(甲型肝炎(HAV)、乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HVC)、弓形虫)。毒理学检查没有发现一种明确的药剂。 Liver failure caused by cardiac decompensation was ruled out because of the fulminant course of the disease.

患者到达时，其生命参数稳定(血压100/80 mmHg，心率83/min，外周血红蛋白氧饱和度100%，含氧量30%)。他神志清醒，利尿正常。动脉和高流量中心静脉插管。考虑到患者的暴发性肝衰竭，大剂量的乙酰半胱氨酸开始。在入院时的实验室检查结果中，发现血清钠进一步降低，INR和肾功能值增加。为稳定其凝血，给予1500iu Beriplex®和4iu新鲜冷冻血浆。我们要求进行胃肠病学会诊，建议进行钩端螺旋体、甲肝病毒、乙肝病毒、丙型肝炎病毒、戊型肝炎(HEV)病毒血清学、扑热息痛及真菌毒素检查、腹部影像学检查。病人拒绝进食任何毒素(药物、真菌、酒精、毒品)。CT检查显示肝脏严重循环障碍，建议补充腹部超声检查，但未确诊。考虑到患者心脏病史较早，要求进行超声心动图检查。 In the echocardiography examination the following were shown: ventricular ejection fraction (EF): 30%, wide left ventricular cavity size, calcified aortic valves, serious aortic stenosis (AS) (area: 0.8 cm²)、严重主动脉功能不全(AI)、压半期(PHT): 140 ms、右心室压升高。心脏病专家建议进行心脏手术会诊。感染性心内膜炎被认为是回声检查显示的图像和炎症参数升高的原因。因此，进行了一系列血液培养。因右心室压升高，行CT检查(与肺栓塞有关)，确诊为肺栓塞及梗死性肺炎。病人被介绍给一位心脏外科医生，这位医生认为没有必要做手术。由于患者的病情和分娩参数的普遍恶化，在患者到达的当天开始了持续肾脏替代治疗(CRRT)。再次进行胃肠科会诊。根据会诊，肌酸激酶升高和瘀血的原因是心脏方面的而不是肝脏方面的，但化验室根据尿样提示，患者可能感染了钩端螺旋体。因此，我们咨询了感染科医生，并决定阿莫西林克拉维酸治疗。 After 24 hours the CRRT had to be stopped because the filter became clotted. The inflammatory parameters and the liver and renal function values of the patient showed decreasing tendency, so CRRT was not restarted. On the next day Leptospira infection was confirmed by PCR.

患者入院4天后，病情普遍恶化。他在抱怨剧烈的打嗝和窒息。由于他的气体交换不满意100%氧气，我们决定鼻高流量(FiO₂: 0.6;60升/分钟流量)氧疗。我们再次进行了心脏科会诊，结果显示该患者主动脉瓣狭窄严重，与之前的情况相比，主动脉瓣返流加剧。建议紧急床边心脏外科会诊和急性瓣膜手术。在这一点上，由于证实钩端螺旋体感染和紧急瓣膜手术，我们要求一个感染专家会诊。感染科医生建议病人更换抗生素(我们开始用亚胺培南)。心脏外科医生再次建议推迟心脏手术。为了判断患者的心脏和血流动力学状态，我们开始了有创血流动力学监测(PiCCO)。由于结果提示充盈，我们决定开始CRRT和多巴酚丁胺治疗。患者开始排尿，肝酶恢复正常，胆红素大幅下降，凝血功能基本恢复正常，故于第6天停止CRRT。 With 30% O₂患者血气各项指标正常。

到第二天，他的心功能指数(CI)降至1.5升/分钟/米²-开始左西孟旦治疗。他每小时的排尿量有所改善。CI升至2.5 l/min/m以上²．新的CRRT是不必要的。我们询问了与ECMO治疗相关的急性心脏手术会诊。考虑到肝功能值较差，炎症参数呈阳性，认为ECMO治疗风险较高，故不建议。

左西孟旦治疗第3天，患者炎症参数升高，出现亚热。又有感染性心内膜炎的可能。经食管超声心动图(TEE)示主动脉瓣破坏严重，疑似破裂，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣反流(III-IV)，见感染性心内膜炎(图1)。心脏外科会诊建议患者转至心血管外科手术。病人第二天就入院了。

图1．Transoesophageal超声心动图。箭头表示主动脉瓣钙化。RV:右心室，AO:主动脉瓣，RA:右心房，LA:左心房。

入院时，注意到血液循环不全的迹象。他的血压在正性肌力药物治疗的正常范围内。经过短暂的准备后，患者立即接受了体外循环(CPB)手术。术中发现左心室增宽，右心室充血性，双侧胸水。手术结果显示主动脉瓣高度钙化，开口狭窄，无任何炎症迹象(图2)。瓣膜下可见同心石灰石块穿透左心室肌肉。升主动脉内膜点缀钙化斑块。在切除主动脉瓣及瓣膜下钙化沉积物后，植入机械人工瓣膜。在术后的前15小时，需要联合儿茶酚胺支持。患者呼吸及循环参数稳定，12小时后可拔管。他的抗菌治疗包括头孢曲松，并根据原病原菌治疗围手术期常见的丙性心内膜炎。 Because of grade III AV block, DDD PM implantation was carried out on the sixth postoperative day. The TTE examination on the sixth postoperative day showed broad hypertrophic left ventricle, diffuse hypokinesis, good artificial aortic valve function without paravalvular leak (EF: 45% peak gradient 16 mmHg).

图2．主动脉瓣切除。EOA:估计孔板面积。

术后第8天，患者被转至心脏康复科。三周后，他在呼吸和循环参数得到补偿后出院。

讨论:该病例的难点在于找出肝肾衰竭的病因。我们只能找到一篇关于主动脉瓣置换术的文献，患者同时患有钩端螺旋体感染。在这个病例中，医生在手术前等了两个月。

治疗期间的阳性结果很可能表明钩端螺旋体感染后的肝脏和肾功能衰竭。然而，无论是钩端螺旋体感染还是肺栓塞都不能解释右心室功能不全，但患者在抗生素治疗和CRRT后状态的改善提示钩端螺旋体的作用。然而，失代偿期的反复发作、超声回波图像的恶化倾向于表现失代偿性主动脉狭窄。从那时起，主要的困难是选择正确的手术时间。根据文献资料，我们希望延长手术时间2个月，但反复出现的无法控制的失代偿不允许我们这样做。除了CRRT、多巴酚丁胺和左西孟旦治疗外，没有其他保守治疗的可能性。我们可能尝试过ECMO治疗，但根据心脏外科医生的说法，这种治疗的风险与手术相同。在保守治疗下，患者从入院到心脏手术间隔了15天。因此，成功的急性手术发生在免疫期，而不是在钩端螺旋体感染的败血症中毒期。

我们宣布患者知情同意。

参考文献

1. 郭晓东，张晓东，张晓东，张晓东，等。(2015)全球钩端螺旋体病发病率和死亡率分析．PLoS nel Trop Dis9: e0003898(Crossref)
2. Haake DA, Levett PN(2015)人类钩端螺旋体病。Curr顶级微生物免疫387: 65 - 97。(Crossref)
3. Aslan Ö(2015)钩端螺旋体病的临床前景综述。Inter Res J emerging Trends Multidisc50 - 55。
4. Butler CS, Endara SA(2000)钩端螺旋体病合并严重主动脉狭窄。麻醉科重症监护28日:434 - 437。(Crossref)