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摘要

一名31岁的法布里病患者因终末期肾功能衰竭而接受血液透析治疗。然而，由于不受控制的全身性疼痛，血液透析治疗无法继续，随后患者接受了非法布里病携带者的生父的肾脏移植。与术前相比，移植肾功能良好，疼痛控制较好，患者重返社会。控制全身性疼痛，这是法布里病患者并发肾功能衰竭的主要症状，可以得到改善。

介绍

肾移植在日本已经开展了半个世纪，其治疗效果有了显著的改善。免疫抑制药物治疗的进步在很大程度上是这种改善的原因，但经验的积累、围手术期管理的改善和原发疾病可接受范围的扩大(即扩大的适应症)可能也有贡献。根据日本临床肾移植学会2017年发布的《日本肾移植登记年度进展报告》，在1331名接受活体肾移植的受者中，最常见的原发疾病是慢性肾小球肾炎(346例，26%);124例遗传或先天性代谢障碍患者中有1例(9.3%)患有法布里病[1]。法布里病是一种脂质代谢的x连锁疾病，是鞘脂病的主要形式之一。这些疾病的特点是溶酶体水解酶α-半乳糖苷酶a (α-Gal a)的遗传缺陷，导致globotriaosylceramide (GL-3)的积累，这是一种鞘糖脂的中间代谢物，在全身各器官中引起各种症状。法布里病患者从儿童期开始表现为四肢疼痛和多汗，成年后表现为肾功能不全和心功能不全。最近，酶替代疗法(ERT)[2,3]被推荐为一种根治性治疗方法。

我们报告一例在活体肾移植后使用ERT控制疼痛的病例，该患者患有法布里病，不适合进行维持性血液透析。

病例报告

一名31岁的A型血男子。

主要的投诉:肾功能不全及全身疼痛。

现病史11岁时开始出现频繁的全身性疼痛，当时发现肾功能不全。法布里病的诊断是在他29岁时做出的，但在诊断后不久就开始了ERT治疗，并没有达到令人满意的疼痛控制。给予卡马西平、普瑞巴林和阿片类药物治疗，并经常静脉注射盐酸利多卡因缓解剧烈疼痛。经保守治疗肾功能逐渐恶化。由于患者在30岁时出现终末期肾衰竭，开始进行血液透析，但由于无法控制的全身性疼痛而停止。他的生父把他转介到我科做肾脏移植手术。

临床过程:家族病史中，外祖母有肾脏疾病;法布里病曾被怀疑，但未得到证实。供体为A型血的63岁生父，为血型相容的活体肾移植。HLA分型结果为1单倍同型，淋巴细胞交叉配型为CDC和FCXM阴性。手术在全身麻醉下进行，供者的左肾被移植到右髂窝。采用抗cd25抗体，联合他克莫司、米佐利滨和强的松龙诱导免疫抑制。患者出现一过性急性肾小管坏死，大约10天后移植肾功能才满意。术后第9天肺泡出血加重呼吸衰竭，术后第14天呼吸机管理下类固醇脉冲治疗和抗菌治疗缓解呼吸衰竭。

对于疼痛控制(图1)，术前每日给予卡马西平、普瑞巴林和利多卡因(实线)，而术后每日给予卡马西平和利多卡因(虚线)。术后疼痛控制令人满意，术后第36天血清肌酸水平为1.0 mg/dL，出院。术后ERT在出院后继续给予，每天给予卡马西平，必要时给予利多卡因，获得了良好的疼痛控制(数值评定量表疼痛;NRS等级0-6/10)。免疫抑制霉酚酸酯(MMF)有严重的副作用(即骨髓抑制)，因此MMF改为依维莫司(1.5 mg/天)。病人取得了显著的进展，没有出现进一步的副作用。截至术后5年，患者移植肾功能维持良好，血清肌酐1.2 mg/dL，无明显并发症。

图1所示。图显示包括疼痛控制在内的临床过程(实线箭头表示持续给药，虚线箭头表示根据需要给药)。

讨论

法布里病是一种先天性脂质代谢错误。主要症状是四肢疼痛和多汗症，这是由于GL-3的全身积聚，特别是在神经系统;中年时出现肾功能不全，并伴有心脑血管并发症，在某些情况下导致死亡。法布里病可分为典型法布里病和非典型法布里病。在经典法布里病中，大量的GL-3积聚在全身血管系统、心脏、肾脏和自主神经系统中;非典型法布里病多在中年以后发病，并进一步细分为心脏法布里病(症状局限于心脏)和肾脏法布里病(主要表现为肾功能不全，其他器官功能不全为继发)。

法布里病的肾衰竭是由肾小球足细胞、Bowman被膜细胞、系膜细胞、Henle’s袢、远端和近端小管细胞以及小动脉内皮细胞等肾的所有组成细胞中GL-3的积累引起的。因此，病理改变包括肾小球硬化、间质纤维化和小管细胞萎缩[4]。

任何形式的肾脏替代疗法可以选择治疗法布里病终末期肾功能衰竭。据报道，其预后比肾小球肾炎引起的终末期肾衰竭差[5]，但经肾移植可改善预后[6]。沙,等．[7]报道法布里病的患者生存率略低于其他原发疾病，尽管移植物的生存率相似。关于Fabry病终末期肾功能衰竭的预后，Sofue，et al。[8]报道ERT对患者生存的改善是有限的，因为ERT阻止了GL-3在移植肾的积累，而不是在其他器官的积累。Ersozlu,等．[9]报道17例法布里病行肾移植的患者中，有7例死亡，其中6例死于心血管原因。在过去的几年里，肾移植的优秀临床结果被越来越多的报道[9-11];因此，我们建议肾移植可以作为肾脏替代治疗的一线选择。

四肢疼痛是法布里病的症状之一。根据英国出版的法布里病指南，等．2006年[11]，其病理生理发现涉及周围神经系统神经血管内皮细胞和神经元中GL-3积聚导致神经细胞功能障碍，导致缺血性损伤和代谢衰竭。因此，ERT是必不可少的治疗方法。一些研究报道了肾移植后疼痛的成功控制，并且在这些研究中免疫抑制治疗与ERT联合使用是安全的[12]。然而，改善疼痛控制的机制尚未明确。等待着未来案例的积累，通过这些案例可以揭示这一机制。

法布里病有时由于症状轻微而难以诊断，甚至由于对疾病的认识不足而被遗漏。Fabry病在男性透析患者中的患病率约为1%[13]。因此，这个条件不容忽视，应该牢记在心。法布里病半合子性尚不清楚的患者在接受杂合子供体移植后发生法布里病，此前未诊断出法布里病;短期预后良好，而长期预后较差[14,15]。这些患者未进行ERT治疗。相比之下，从杂合子供体到半合子受体的类似移植后，当移植时诊断出Fabry病并开始ERT治疗时，患者病情稳定[16]，这在一定程度上说明了ERT的效用。尽管如此，长期结果仍不清楚，因此建议在移植前诊断法布里病，以避免从杂合子供体移植。

结论

对法布里病的了解有助于以前被遗漏的疾病的诊断，从而解决随之而来的问题。本研究表明，法布里病患者肾移植后继续ERT可改善症状(如更好的疼痛控制)和肾移植预后(移植物存活)。

参考文献

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