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摘要

目的:研究的目的是评价治疗的结果，在各种病理和良性肿瘤的生殖器官需要手术管理的孕妇。

材料和方法:一项回顾性分析涵盖了1998-2017年住院的33名因影响生殖器官的病理而手术的孕妇的医疗记录。评估了以下参数:患者年龄，治疗时的孕龄，治疗类型，术中组织病理学诊断，以及进一步的妊娠过程。

结果:在20年期间，44名(75%)接受外科手术/程序的孕妇中有33名被诊断出妇科病理。其中1例为妊娠早期宫颈浸润前癌，2例为术中经组织病理学检查发现的交界性恶性粘液囊腺瘤。25名女性的内部病变通过剖腹探查手术，2名女性通过腹腔镜手术。阴道程序和手术，即卵巢和输卵管周围囊肿穿刺和颈部截肢分别在3和1例患者。妇科疾病组中以浆液性、卵泡性和黄体卵巢囊肿最多(11-33.3%)。2名妇女因外阴器官疾病和损伤进行了手术。其中一名妇女在妇科手术后第4天流产。另一名患者在手术后第二天离开科内，妊娠未受影响，亦未作进一步会诊。33例因妇科疾病手术的孕妇中有31例发生3例(9.7%)早产。

结论:因生殖器官紊乱而怀孕的手术治疗应因人而异，应考虑到临床症状、孕龄、影像学和实验室检查结果以及妇女的偏好。由于怀孕期间的妇科疾病而进行的手术治疗与患者发生并发症和产科失败(如流产和早产)的风险有关。

关键字

卵巢肿瘤，卵巢癌，怀孕

简介

宫颈癌是妊娠期最常见的恶性肿瘤，发病率为0.8-15.5 / 10000例。如果在怀孕期间怀疑宫颈癌，诊断性宫颈锥度检查建议在14 - 20 hbd[1]之间。附件肿瘤病变发生在0.5-2.2%的孕妇[2]，卵巢恶性肿瘤发生在15,000 - 32,000例孕妇[3]中。

一些报告估计卵巢癌的发病率为1 / 10,000 - 100,000妊娠[4-8]。在Ngu引用的研究中et al。妊娠期卵巢癌的确诊率为5000 - 47000例活产中1例。然而，作者自己报告的这些变化为每10000个活产儿中有1个[9]。

卵巢癌是孕妇中最常见的卵巢恶性肿瘤(49-75%)，每15000 - 32000个孕妇中就有一个被诊断出卵巢癌。性腺恶性肿瘤的发生率为9-16%，生发肿瘤的发生率为6-40%[7,10,11]。

孕妇卵巢恶性肿瘤和交界性卵巢肿瘤(BOT)的发生率从2-3%到2.15-13%不等。bot类型通常出现在育龄妇女身上;平均年龄38-45岁[4,6,8,11-13]。在卵巢肿瘤中，bot的发生率为21 ~ 35%[5,7]。然而，在卵巢癌中，超过2/3的病例发生[14]。根据WHO，交界性肿瘤的基本标准是基质[15]无破坏性侵犯。

孕妇的手术治疗应个体化，考虑到临床症状、孕龄、影像学和实验室检查结果以及妇女的偏好。根据文献，对于卵巢囊肿直径< 10cm的女性，腹腔镜是首选的技术，>囊肿直径为10cm的[9]则采用开腹手术。然而，在怀孕的前三个月进行腹腔镜检查可能会对胎儿[16]造成更大的风险。国语字et al。由于附件[9]的病理改变，未发现在20日HBD前腹腔镜和剖腹手术的妇女组间产科结局有任何显著差异。一些作者更喜欢剖腹手术，尽管[17]。

妊娠期手术最常见的原因是附件病变。其中大多数是卵巢肿瘤，每1000个孕妇中就有1个被诊断为[18]。如果可能的话，建议在妊娠中期进行手术治疗。这通常是由于在妊娠前三个月的超声检查中检测到的病变的吸收，例如黄体囊肿和特卡鲁teine囊肿，此时孕激素生产被胎盘接管，在器官发生[19]完成后。

此外，卵巢子宫内膜瘤在妊娠[20]期间有缩小的趋势。

与妊娠期生殖系统紊乱相关的并发症包括扭转和破裂，可能导致出血或囊肿内容物排空到腹膜腔，这对恶性肿瘤(可能的癌症进展)或皮样囊肿(可能的化学性腹膜炎)的妇女是危险的[21,22]。手术切除附件囊肿可避免急性并发症，如扭转、卵巢囊肿破裂和恶性疾病[23]的延迟诊断。

附肢的扭曲主要发生在育龄妇女身上。右侧附件比左侧附件更易扭曲(67-71%)。目前，卵巢囊肿扭转的发生率估计为2-7%[24]。输卵管本身的扭转可能与水瘤或输卵管周围囊肿有关，这些囊肿也可扭转。Samborskaet al。注意到在剖宫产时发现的附件浆液性囊肿中，61%为输卵管周围囊肿，通常为浆液性囊肿。它们被认为是可能导致妊娠期输卵管扭转的病因之一[25,26]。

异位妊娠(HP)是一种罕见的妊娠并发症，异位妊娠(EP)和宫内妊娠(IUP)并存。HP的临床症状不典型，约50%的HP患者在早期可能没有症状。因此，早期和准确的诊断往往是困难的[27-30]。在诊断中一个重要的作用是经阴道USG。然而，根据1971-1993年和1994-2004年的文献回顾，大约59%和74%的HP病例在术后[31]才被确诊。治疗方法包括通过剖腹探查或腹腔镜去除异位妊娠除经阴道吸取异位胚胎。然而，治疗经验是有限的，因为HP是一个非常罕见的病理[32]。

大约25%的育龄妇女发生子宫肌瘤。在过去的几十年里，妇女的生育期延长了。更常见的是，在较晚的年龄做出生育第一个和第二个孩子的决定。上述现象影响孕妇卵巢恶性肿瘤和子宫肌瘤发病率的增加[34,35]。许多作者注意到35岁以上孕妇子宫肌瘤症的发生率增加[36,37]。

材料和方法

1998年至2017年期间，波兰拉多姆地区专科医院妇产科共发生36671例分娩，其中自然分娩26490例(72.2%)，剖腹产10181例(27.8%)。分析包括33名因生殖器官疾病而接受妇科手术的孕妇。

结果

妇科疾病(44例中33例)占怀孕期间手术的75%。表1-4分别显示:

表1。妊娠期手术干预[N=33]^x-输卵管周围外侧囊肿与子宫肌瘤并存;
1^xx-左侧输卵管周围囊肿与卵巢囊肿并存;1^XXX-输卵管周围囊肿并存，输卵管扭转3倍;
1^XXXX-解除粘连和逆行子宫复位)

表2。在怀孕期间接受手术治疗和手术的妇女的组织病理学结果(N=33)。1^X——两国囊肿;1^XX-产后手术:-Cystadenofibroma ovarii敏捷

表3。手术当日患者年龄及孕周/治疗分娩当日(N=31/33)

表4。每三个月因非肿瘤性改变和生殖器官疾病而进行的手术和治疗清单(N=33)

-所进行的外科手术/程序的类型;

-术后组织病理学检查结果，

-患者年龄和手术及分娩当天的孕周;

-考虑到妊娠三个月的手术和程序清单。

对生殖器官进行深入观察的诊断检查包括超声检查，必要时还包括磁共振成像(MRI)。MRI的特点是灵敏度高，可以在怀孕的任何阶段进行，无需钆[38,39]。卵巢囊肿检测的最高频率是在怀孕的前三个月。Szczepań斯卡et al。妊娠早期诊断卵巢肿瘤(96.5%)[17]。

癌症标志物CA-125抗原、α-胎蛋白、乳酸脱氢酶和ß-HCG在生理妊娠中升高，特别是在妊娠早期，因此诊断价值不大[11,14]。此外，在诊断困难的情况下，腹腔镜本身是一种外科治疗也可以用于诊断。

术前，1例宫颈前浸润性癌被诊断。1例20岁妇女第一次怀孕第7天进行宫颈锥切术。因胎儿宫内感染及边缘前置胎盘，于第35 hbd行剖宫产术终止妊娠。一名男婴出生，体重2990克，阿普加量表7分。

术中病理检查发现2例交界性恶性粘液囊腺瘤。两例患者均行中线切口剖腹手术。1例女性，30岁，妊娠2期，第14天，行右附件切除术。她在第40天顺产，生了一个儿子，体重3900克，阿普加评分10分。另一例患者，32岁，妊娠1期，于16年行左附件切除术^thhbd。她剖腹产下了一个儿子，重2480克，体重38磅，阿普加评分10分，有宫内营养不良的迹象。剖宫产时检查了右附属物，发现完好无损。从膈穹下取棉签，切除大网膜。进一步探查腹膜腔发现肝脏光滑，腹膜外淋巴结正常，其他腹部脏器触诊正常。

在33名接受手术的孕妇中，32名中有1名(3.0%)流产。在33例妇女中的31例中，有3例(9.7%)发生早产。

怀孕期间的手术由:

剖腹手术- 25例(75.6%)

-腹腔镜检查- 2例(6.1%)

-阴道进入3例(9.1%)

-经腹部囊肿穿刺1例(3.1%)。

2例(6.1%)孕妇行其他手术。2例(6.1%)由腹腔镜手术转为开腹手术。在一例36岁妇女的病例中，妊娠4期，第12天，因为宏观上可疑的囊肿，决定进行手术，最终证实是黄体囊肿。另一例，28岁孕妇，妊娠1期，第7 hbd，发现左卵巢外胚层囊肿和浆液性膀胱瘤，在发现小骨盆多处粘连后转行剖腹手术。剖腹探查18例(54.5%)，腹腔镜探查1例(3.0%)。

1例(3.0%)右卵巢囊肿，80 x 60 mm，移位至道格拉斯袋，患者为22岁女性，妊娠期14 hbd。在全身麻醉下，USG引导下从阴道穹窿入针，从囊肿中抽出约230毫升浆液液，送去进行组织病理学检查。由于早产威胁，在第36 hbd住院期间再次发现卵巢囊肿。她在第40次分娩后自然分娩。出生一女婴，体重3960 g，阿普加评分10分。产妇和婴儿在分娩后第三天出院。3个月后腹腔镜切除右侧卵巢囊肿57 x 39毫米。术中及术后组织病理学证实为右卵巢囊肿-囊腺纤维瘤，左卵巢卵泡囊虫片段。术后第二天出院。

术后组织病理学检查结果见表2。

卵巢肿瘤(20例，60.6%)是生殖器官病变的主要原因。本组以浆液囊肿(7例-35%)、粘液囊腺瘤、膀胱瘤和粘液囊肿(5例-25%)最多。其中，2例交界性粘液囊腺瘤占卵巢肿瘤的10%，6.1%的生殖器病理需要手术治疗，其次是皮样囊肿(4例-20%)、黄体囊肿(3例-15%)、子宫内膜瘤(1例-5%)。

妊娠子宫嵌顿伴急性尿潴留并并发右卵巢外胚层囊肿，需手术治疗(28岁女性，第14天)。与既往18岁时剖腹手术史、左卵巢皮样囊肿剜除史、右卵巢碎片切除史有关。此外，在手术中还发现左卵巢与乙状结肠的粘连，将子宫固定在小盆骨。切除卵巢囊肿，解除粘连，将妊娠子宫从小盆骨移出。手术后，进一步的妊娠过程是平安无事的。第40hbd生一子(顺产)，体重2970g, Apgar评分10分。

附件扭转(3次)伴卵巢浆液囊肿2例，1次扭转2例:第9次hbd，妊娠V，伴右侧卵巢浆液囊肿;第7次hbd，妊娠I，伴左侧卵巢黄体囊肿，伴输卵管周围囊肿。

卵巢(左)破裂记录在2个孕妇:1在18天，妊娠期，两个卵巢黄体囊肿，另一个在9天，左附属物3倍扭转。

输卵管周围粘液囊肿6例(18.2%)是33例孕妇手术的第二大原因。剖腹探查和腹腔镜检查各3例，穿刺输卵管周围囊肿2例。

26岁患者，第14天，在手术室条件下穿刺输卵管周围囊肿93 x 88毫米。穿刺针插入阴道后穹窿，抽出约100毫升带血条纹的浆液。由于头盆腔不平衡，剖腹产决定在第39个hbd。剖宫产时，双侧囊肿被剖开(组织病理学检查证实为纤毛上皮囊肿)。产妇和新生儿男，体重3420 g, Apgar评分10分，产后第6天出院。

26岁女性患者，妊娠期第17天，经腹穿刺2次。穿刺右输卵管周围直径150mm的囊肿，排出510毫升浆液。由于羊膜囊过早破裂，在第35个hbd进行了剖腹产手术。剖宫产术中，剖开右侧输卵管周围囊肿(组织病理学检查证实为输卵管周围浆膜囊肿及输卵管毛囊)。出生1例男性，体重2410 g, Apgar评分7分，以早产和宫内感染为特征。出生后第14天出院，体重2510克。

输卵管周围囊肿扭转2例。一例，妊娠期第37天，剖宫产切除1倍输卵管周围囊肿。另一例患者于第13天切除输卵管周围3倍扭曲囊肿及左输卵管。

在异位妊娠(HP) 11周的情况下，超声检查发现左输卵管异位妊娠和腹腔出血。左输卵管及异位妊娠经剖腹手术从下正中切口取出。组织病理学检查证实输卵管增宽达30毫米，管内有22毫米的胎儿。后来她怀孕的过程很顺利。患者于第37天自然分娩(妊娠3)。

3例(9.1%)孕妇因子宫肌瘤接受手术。2例行子宫肌瘤切除术。1例患者怀疑卵巢肿瘤并存，行剖腹探查手术。另外2例(6.1%)女性因Bartholin腺囊肿和外阴血肿而接受手术。

讨论

在怀孕期间进行的手术与妊娠丢失、早产和胎儿不成熟的风险相关。然而，如果在生殖器官发现急性情况，应立即决定是否进行手术治疗。治疗的目标是在[21]癌症的情况下避免与推迟手术或疾病进展相关的并发症。

侵袭初期的宫颈浸润前癌在妊娠早期被诊断。根据孕妇癌症管理标准，患者的肿瘤会诊，包括组织病理学和阴道镜检查在华沙肿瘤中心[1]进行。建议在第7hbd时进行宫颈锥体切除术。组织病理学检查证实为平面上皮癌浸润性渐进性腱鞘癌浸润点状腱鞘浅部，扁平尖锐湿疣。切除病变区域，取健康边缘。

此外，卵巢癌推迟手术可导致卵巢囊肿扭转或破裂等并发症，使妊娠进一步复杂化，危及患者的健康和生命[16,23,40]。怀孕期间进行手术治疗的最佳时期，包括腹腔镜手术，是妊娠中期，最高可达23磅/天。在报告的材料中，54.5%的患者接受了手术治疗(表4)。经过这段时间后，在妊娠早期诊断的卵巢囊肿吸收的机会降低。流产的风险和对胎儿的不利影响由于手术较小。另一方面，在这一时期之后的手术与更大的早产风险相关[16,23]。

3/27的女性通过腹部或阴道穿刺附件囊肿，占需要手术的附件病理的11.1%。有一例早产。妊娠期单纯性卵巢囊肿抽吸是一种安全的方法，可以避免手术干预的需要。然而，在某些情况下，它可能是终极选项。根据囊肿的位置，手术可以通过阴道或腹部途径进行[24,41,42]。

在回顾的荟萃分析中，良性肿瘤占卵巢肿瘤手术的90%。其中以成熟畸胎瘤(23-37%)、粘液性、浆液性和子宫内膜囊腺瘤(8-37%)最为常见[7,11,42,43]。此外，在报告的材料中良性卵巢病理占手术卵巢肿瘤的90%。18例卵巢良性肿瘤手术的孕妇中，1例囊肿穿刺，成熟畸胎瘤4例(22.2%)，接近文献报道的23-37%。同样，黄体囊肿的发生率(16.7%)在文献报道的非恶性肿瘤的7-22%之间。相比之下，共61.1%为粘液性囊腺瘤、膀胱瘤、粘液性和浆液性囊肿以及子宫内膜囊肿(表2)[7,11,43,44]。由于子宫后倾导致的急性尿潴留和同时存在的皮肤样卵巢囊肿是罕见的妊娠并发症。

本文报告一例右卵巢子宫内膜囊肿，直径60毫米，27岁患者在妊娠期第22天接受手术。在怀孕期间，这些囊肿倾向于再吸收(见USG)。快速回归有助于确认观察到的病变[20]的良性性质。妊娠期孕酮水平高、月经周期暂时停止、诱导细胞凋亡可能是子宫内膜退化的主要原因[45,46]。

材料分析显示，2例左卵巢囊肿和输卵管周围囊肿的附件扭转1倍，2例左右卵巢囊肿的孕妇附件扭转3倍，左输卵管扭转，输卵管周围囊肿和右侧输卵管周围囊肿。

我们的材料审查发现附件结构扭转不同于已发表的数据。在我们的材料中，在左侧检测到66.7%。27例附件病变中，扭转6例(22.2%)。1例左侧卵巢黄体囊肿与输卵管周围囊肿共存。在其他病例中，它们是卵巢浆液囊肿和输卵管旁囊肿。

HP的临床症状不典型，约50%的HP病例在早期可能无症状。因此，早期的准确诊断往往很难[28-30]。经阴道超声检查在诊断中是必不可少的。然而，根据1971-1993年和1994-2004年的文献综述，估计分别约59%和74%的HP病例在术前未被诊断[31,32]。除了通过剖腹探查或腹腔镜切除异位妊娠外，治疗方法还包括经阴道吸取异位胚胎。然而，由于HP非常罕见，治疗经验有限。

在HP病例中，是自然受孕，在两次自然分娩和三次流产(包括一次妊娠滋养层细胞疾病)之后，是第六次妊娠。据估计，其发生率为36000分之一，这与文献中给出的值(3万分之一)相似。

右卵巢扭曲囊肿手术后以流产形式出现的妊娠失败与手术推迟2周相关，因为该妇女在自愿诊断后离开了病房。手术直到患者下次住院才进行。在31/33名妇女中，有3例(9.7%)报告了妊娠期手术的早产。

根据目前监测孕妇在气管内全身麻醉下接受手术的婴儿健康状况的研究，有2例(6.5%)被诊断出患有妊娠疾病。一名32岁的孕妇，妊娠2期于17年行剖腹手术^thHBD治疗右卵巢粘液细胞瘤。她的宝贝女儿出生在第38天，自然分娩，在出生3个月后就被诊断患有支气管哮喘。另一名28岁患者，第三次怀孕，于第18天因双侧卵巢叶黄素囊肿手术。她的第二次分娩是自然分娩，是在第40个腹天之后。直到10岁，女儿的成长都很平静。青春期表现为四瘫。新生儿的这些疾病几乎与怀孕期间手术的负面影响无关。在全国范围内对怀孕期间接受手术的母亲的婴儿的健康状况进行监测将为这个问题提供答案，因此似乎是合理的。

妊娠期因恶性肿瘤(包括边缘性恶性肿瘤)接受手术治疗的孕妇，术后监测是必须的。尤其重要的是，患者在怀孕期间做过手术，并接受了保留生育能力的手术。在我们的材料中，两名孕妇在术后进行了监测，其中一名是自然分娩，另一名是剖腹产。文献中没有数据表明在生育计划数量的孩子后摘除卵巢和子宫的原因。

结论

1.因生殖器官紊乱而怀孕的手术治疗应因人而异，应考虑到临床症状、孕龄、影像学和实验室结果以及妇女的偏好。

2.妊娠期手术治疗与患者发生并发症和产科失败(如流产和早产)的风险相关。

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