博士MPH MRSB，美国华盛顿特区Weston A Price基金会董事会成员
DOI: 10.15761 / PMRR.1000199
远程保健是指利用电信设备提供传统面对面医疗接触之外的医疗保健互动。技术进步和研究扩大了远程保健在保健提供中的应用。物理医学和康复服务提供者可使用远程保健向患有神经和肌肉骨骼疾病的人群提供护理，这些疾病通常在急性护理和门诊环境中得到治疗。行动能力受损的患者和那些生活在获得护理机会较少的地区的患者可能特别受益。视频电话会议已被证明对烧伤患者在急性康复期间的管理是有效的，包括减少卫生保健使用费用和减少对护理的干扰。远程保健可促进制定专业间护理计划。患有神经系统疾病的患者，包括中风、脊髓损伤、创伤性脑损伤和肌萎缩性侧索硬化症，可以使用远程保健来监测症状和治疗反应。远程保健还可以促进职业和物理治疗方案，并改善慢性疾病患者的体重管理和皮肤护理。其他应用包括运动医学中的影像学检查，脑震荡、创伤性脑损伤和疼痛管理项目中的症状管理和咨询。远程保健的局限性包括在建立医疗提供者和患者之间的关系方面的障碍、进行有限体检的能力以及支付模式和责任范围的差异。 The expansion of telehealth services is expected to grow and has potential to improve patient satisfaction by delivering high quality and value of care.
远程伤口护理，脊髓损伤(SCI)，远程医疗，康复
脊髓损伤(SCI)是指脊髓损伤导致其功能发生暂时性或永久性的改变。这些变化转化为病变水平以下由脊髓服务的身体部分肌肉功能、感觉或自主功能的丧失。损伤可以发生在脊髓的任何部位，可分为完全损伤、感觉和肌肉功能完全丧失或不完全损伤，这意味着一些神经信号能够穿过脊髓的损伤区域。根据脊髓损伤的位置和严重程度的不同，症状可能有很大不同，从疼痛或麻木到瘫痪到大小便失禁。预后也有很大的不同，从极少数病例的完全恢复到颈部水平损伤的永久四肢瘫痪(也称为四肢瘫痪)，以及下肢损伤的截瘫。在受伤后的短期和长期内可能发生的并发症包括肌肉萎缩、压疮、感染和呼吸问题。
在大多数情况下，损伤来自于身体创伤，如车祸、枪击、摔倒或运动损伤，但它也可能来自于非创伤性原因，如感染、血流量不足和肿瘤。预防SCI的措施包括个人措施，如使用安全设备，社会措施，如体育和交通安全规定，以及设备的改进。自古以来，脊髓损伤就被认为是一种灾难性的损伤，长期以来被认为是无法治疗的，自20年代中期以来，脊髓损伤的护理有了很大的改善th世纪。脊髓损伤的治疗从稳定脊柱和控制炎症以防止进一步损伤开始。根据损伤的位置和程度，从卧床休息到手术，所需的其他干预措施可能有很大差异。在许多情况下，脊髓损伤需要在康复过程中进行实质性的、长期的物理和职业治疗，特别是当脊髓损伤影响日常生活活动时。脊髓损伤新疗法的研究包括干细胞植入、组织支持工程材料和可穿戴机器人外骨骼[1]。
脊髓损伤可以是外伤性或非外伤性的，根据原因可分为三种类型:机械力、毒性和缺血(血液缺乏)[3]。损伤也可以分为原发性损伤和继发性损伤:在原始损伤中立即发生的细胞死亡，以及由原始损伤引发的生化级联反应，导致进一步的组织损伤。这些继发性损伤途径包括缺血性级联、炎症、肿胀、细胞自杀和神经递质失衡[4]。它们可能在受伤后几分钟或几周内发生。
在脊柱的每一节，脊神经从脊髓的两侧分支出，在一对椎骨之间出，支配身体的某一特定部位。受特定脊神经支配的皮肤区域称为皮组，受单一脊神经支配的肌肉群称为肌组。脊髓受损的部分对应于该水平及以下的脊神经。损伤部位可能是颈椎1-8 (C1-C8)、胸椎1-12 (T1-T12)、腰椎1-5 (L1-L5)、[6]或骶骨(S1-S5)[7]。一个人的受伤程度被定义为完全感觉和功能[8]的最低程度。截瘫发生在双腿受脊髓损伤(胸椎、腰椎或骶骨损伤)影响时，四肢受影响(颈椎损伤)时[9]。
脊髓损伤也按损伤程度分类。由美国脊髓损伤协会(ASIA)发布的脊髓损伤神经分类国际标准(ISNCSCI)被广泛用于记录脊髓损伤[10]后的感觉和运动损伤。它是基于神经反应，每个皮肤区的触摸和针刺感觉测试，以及控制身体两侧关键动作的肌肉力量。根据右边的表格，肌肉力量按照0 - 5的等级进行评分，感觉按照0 - 2的等级进行评分:0表示没有感觉，1表示感觉改变或下降，2表示感觉完全。身体的每一侧都独立评分[12]。
在世界范围内，自1995年以来SCI的发病率(新病例数)为每年每百万人10.4至83人。数字差异如此之大，部分原因可能是不同地区在是否和如何报告伤害方面存在差异。在北美，每年每百万人中约有39人发生创伤性脊髓损伤，在西欧，发生率为每百万人中16人[15,16]。在美国，脊髓损伤的发生率估计为每年每100万人中约40例或每年约1.2万例[17,18]。在中国，发病率约为每年6万[17]。据估计，全世界脊髓损伤的患病率(脊髓损伤患者人数)为236 - 4187 / 100万。[19]。由于收集数据的方式和使用什么技术来推断数字[20]不同，估计差异很大。来自亚洲的信息很少，来自非洲和南美洲的信息更少[21,22]。在西欧，估计患病率为每百万人3人，在北美为每百万人853人。 It is estimated at 440 per million in Iran, 526 per million in Iceland, and 681 per million in Australia [23]. In the United States there are between 225,000 and 296,000 individuals living with spinal cord injuries, [24] and different studies have estimated prevalences from 525 to 906 per million [25].
在所有钝器外伤病例中，约2%存在脊髓损伤[26]。任何曾承受过足以造成胸椎损伤的外力的人，发生其他损伤的风险也很高。在44%的脊髓损伤病例中，其他严重损伤同时发生;14%的脊髓损伤患者还遭受头部或面部创伤[28]。其他常见的相关损伤包括胸部创伤、腹部创伤、骨盆骨折和长骨骨折[29]。
男性创伤性脊髓损伤占五分之四[30]。这些损伤大多发生在30岁以下的男性中[31]。受伤时的平均年龄从20世纪70年代的约29岁缓慢增加到41亿桶/年。受伤率在儿童中最低，在十几岁到二十岁出头的年龄段最高，然后在年龄较大的群体中逐渐降低;然而，老年人的比率可能会上升。在瑞典，脊髓损伤的50% - 70%发生在30岁以下的人群中，25%发生在50岁以上的人群中。虽然脊髓损伤率在15 - 20岁人群中最高，但在15岁以下人群中发生脊髓损伤的比例不到3%。新生儿脊髓损伤发生在六万分之一的分娩中，例如臀位分娩或产钳损伤[37]。在3岁及以下的儿童中，性别之间的受伤率差异逐渐减小;女孩受伤的人数与男孩相同，甚至可能更多。 Another cause of pediatric injury is child abuse such as shaken baby syndrome [39]. For children, the most common cause of SCI (56%) is vehicle crashes [40]. High numbers of adolescent injuries are attributable in a large part to traffic accidents and sports injuries [41]. For people over 65, falls are the most common cause of traumatic SCI [42]. The elderly and people with severe arthritis are at high risk for SCI because of defects in the spinal column [43]. In nontraumatic SCI, the gender difference is smaller, the average age of occurrence is greater, and incomplete lesions are more common [44].
远程医疗是利用电信和信息技术从远处提供临床保健。它被用来克服距离障碍，并改善获得医疗服务的机会，因为在遥远的农村社区往往无法始终提供这些服务。它还用于在危重护理和紧急情况下挽救生命。尽管远程医疗有遥远的前身，但它本质上是20年的产物th世纪电信和信息技术。这些技术使患者和医务人员之间的通信既方便又可靠，还能将医疗、成像和卫生信息数据从一个站点传输到另一个站点。通过电话和无线电实现的早期远程医疗形式得到了视频电话、分布式客户端/服务器应用程序支持的先进诊断方法以及支持家庭护理的远程医疗设备的补充。
远程康复是指通过电信网络和互联网提供康复服务。大多数类型的服务可分为两类:临床评估(患者在其环境中的功能能力)和临床治疗。探索远程康复的康复实践的一些领域有神经心理学、言语语言病理学、听力学、职业疗法和物理疗法。远程康复可以为那些因患者残疾或因旅行时间而无法前往诊所的人提供治疗。远程康复还允许康复专家进行远程临床咨询。
大多数远程康复都是高度可视化的。截至2014年，最常用的媒体是网络摄像头、视频会议、电话线、视频电话和包含丰富互联网应用程序的网页。远程康复技术的视觉特性限制了可以提供的康复服务类型。它被广泛应用于神经心理康复;安装康复设备，例如轮椅、支架或假肢;在言语语言病理学中也是如此。认知障碍(多种病因)的神经心理康复(又名认知康复)的富互联网应用于2001年首次引入。这项努力已经扩展为学校儿童认知技能增强项目的远程治疗应用。远程听力学(听力评估)是一个日益增长的应用。目前，远程康复在职业治疗和物理治疗的实践中是有限的，可能是因为这两个学科更多的是“动手”。
远程康复研究的两个重要领域是:(1)证明评估和治疗与亲自评估和治疗的等价性，(2)建立新的数据收集系统，将治疗师可以在实践中使用的信息数字化。在远程触觉学(触觉)和虚拟现实方面的突破性研究可能会在未来扩大远程康复实践的范围。
在美国，国家残疾与康复研究所(NIDRR)的[45]支持远程康复的研究和发展。NIDRR的受资方包括匹兹堡大学的“康复工程和研究中心”(RERC)、芝加哥康复研究所、纽约州立大学布法罗分校和华盛顿特区的国家康复医院。其他联邦研究资助机构是退伍军人健康管理局、美国卫生与公众服务部的卫生服务研究管理局和国防部[46]。在美国之外，澳大利亚和欧洲也进行了出色的研究。
在美国，只有少数健康保险公司和大约一半的医疗补助计划[47,48]对远程康复服务进行报销。如果研究表明远程评估和远程治疗等同于临床接触，那么保险公司和医疗保险将更有可能覆盖远程康复服务。
远程护理是指当病人和护士之间或任何数量的护士之间存在较大的物理距离时，为了在卫生保健中提供护理服务，使用电信和信息技术。作为一个领域，它是远程保健的一部分，与远程诊断、远程会诊、远程监测等其他医疗和非医疗应用有许多接触点[49]。远程护理在许多国家实现了显著的增长，其原因有以下几个因素:对降低保健费用的关注、老龄和慢性病人口数量的增加，以及保健覆盖范围扩大到偏远、农村、小或人口稀少地区。在它的好处中，远程护理可能有助于解决护士日益短缺的问题;缩短距离，节省旅行时间，让病人不用住院。护士对工作的满意度较高[50]。
在澳大利亚，2014年1月，墨尔本科技初创公司Small World Social与澳大利亚母乳喂养协会合作，为新妈妈们开发了第一个免提母乳喂养谷歌眼镜应用[51]。这款名为谷歌Glass哺乳应用试用版，可以让妈妈们一边给宝宝喂奶，一边查看常见哺乳问题的指导(抱着、姿势等)，或者通过安全的谷歌Hangout给哺乳顾问打电话，后者可以通过妈妈的谷歌眼镜摄像头[52]查看问题。这项试验于2014年4月在墨尔本成功结束，100%的参与者都在自信地母乳喂养[53]。小世界社会母乳喂养支持项目
在第一阶段，脊髓损伤护理的临床专家开发了代表常见患者情况的临床场景。每个场景取决于患者是否居住在(100英里或两个小时的车程)或SCI家庭护理集水区以外。我们描述了没有远程医疗的典型医疗和有远程医疗的不同替代医疗选择。这些场景假设患者住在一个有护理人员的私人住宅中，或者住在一个技术熟练的护理机构中。脊髓损伤中心是指位于VA枢纽设施[54]的专门的脊髓损伤治疗中心。
患者场景1:新受伤患者康复后从SCI中心出院回家的一级预防措施:在SCI家庭护理集水区内对患者的常规护理是由SCI家庭护理人员的注册护士(RN)到患者的住所进行访问，以进行预防、教育和监测。患者通常返回SCI中心进行门诊访问和/或住院，每年进行1年的随访检查[55]。
家庭远程保健方案1涉及使用与固定电话连接的视频会议单元，作为标准家庭护理访问的补充。远程保健单元设在病人家中或疗养院(可为多名病人服务)。视频会议单元允许SCI家庭护理从业人员用家庭远程保健访问取代50%的常规护理访问[56]。
在SCI家庭护理集水区外居住在SCI家庭护理集水区边界外的患者通常的护理是在出院后3个月和6个月进行电话随访。在12个月时在SCI中心进行现场随访检查。根据需要，还建议患者到住所附近的当地门诊诊所或VA医疗设施就诊。此场景假设患者出院时没有任何活跃的诊断。如果患者在非脊髓损伤专业诊所或设施寻求皮肤或脓液护理，则可治疗PU本身，但脊髓损伤专业护理的促成因素和复杂性可能没有得到充分解决。这种SCI专家护理的缺乏可能会影响现有伤口的成功治疗，并可能不是防止额外皮肤损害[57]的最佳方法。
家庭远程医疗保健方案1为家庭护理流域内的患者使用与方案1相同的视频会议单元和相同的时间表。该单元允许从业人员定期进行互动和评估，并根据需要通过家庭远程保健访问。病人远程保健单元放置在病人家中或疗养院设置为[58]。
家庭远程医疗选择2旨在通过中心辐条式护理模型利用SCI中心的专业知识。病人被送回家时使用的是与远程医疗场景1相同的视频会议设备，并遵循相同的时间表。在这个场景中，患者与SCI中心连接;这为SCI中心提供了通过患者反应确定的适当临床注意和干预的监督。此外，患者在出院后1、3、6和9个月计划到当地脊髓损伤咨询诊所(当地放射状VA医院或门诊)就诊。当地的诊所将通过视频会议与SCI中心的临床医生连接。病人和临床医生都在辐条诊所[59]。
患者场景2:一位已确诊的脊髓损伤患者被诊断为PU，需要更换敷料直至愈合:在SCI家庭护理汇流区，对有一个或多个PUs的患者的通常护理是由家庭护理注册护士定期家访。护士更换敷料，并拍一张数码照片，以供医疗记录和潜在的医生审查。目前没有针对这种情况的远程保健方案。
在SCI之外的家庭护理集水区通常的护理是为病人管理由合同私人家庭护理机构或入院到熟练的护理设施，直到PU愈合。在下面的模型中，我们假设使用了代理。家庭远程保健选择3涉及与远程保健咨询相结合的存储和转发远程医疗。病人由家庭护理机构或护理机构管理，就像普通护理一样。向护理人员或护士提供数码相机和指导包。如果是看护者，我们假定他或她愿意并能够操作数码相机。该选项还假设可以通过电子邮件传输照片，并提供安全的互联网接入。每周拍摄PU和周围皮肤的数码照片。然后，它们被转发到SCI中心，由护士进行检查，并记录在医疗记录中。护士与管理机构联系以获得任何治疗建议。 SCI telehealth consultation with a nurse practitioner or physician at a local VA spoke facility is scheduled if the wound is either getting worse or appears healed. In case of poor healing or complications, expeditious intervention and treatment plan alterations would be implemented [60].
场景3:防止手术治疗后复发:在SCI家庭护理汇流区，对住院两个月后出院的患者(包括整形手术修复PU)的通常护理包括一个月后到SCI门诊复诊，重新检查部位，并根据需要进行随访[61]。
保健方案1的远程保健模型既包括家庭远程保健，也包括存储和转发远程保健。出院回家后，患者与护士使用前面描述的相同的家庭病房进行视频会议。在远程保健访问期间，使用远程保健设备(而不是数字相机)拍摄手术部位的数字静态照片。如果SCI中心的工作人员要求咨询，这些照片会被转发到医疗记录中，供整形外科医生查阅。这种模式适用于患者，无论他们的住所距离SCI中心有多远。
远程保健模式的护理方案3用数码相机代替家庭视频远程保健单元。数码相机的分辨率(最低要求为330万像素)比静态视频拍摄的分辨率更高，是记录皮肤和整形手术修复的标准。照片被拍摄并转发到SCI中心进行审查并纳入电子病历[62]。
在SCI家庭护理集水区之外，除随访外，常规护理是相同的。如果患者居住在距离最近的SCI诊所超过100英里或2小时的地方，则由患者家附近的VA医疗中心或其他设施提供护理。保健方案1的远程保健模型既包括家庭远程保健，也包括存储和转发远程保健。出院后，患者与护士进行视频会议。此外，使用远程保健设备拍摄手术部位的数字静态照片。如果SCI中心的工作人员要求咨询，这些照片将被转发到医疗记录中，供整形外科医生审阅。如果患者和手术部位需要进一步的评估，可以为那些生活在距离SCI中心超过100英里或2小时的患者安排远程健康咨询。远程健康会诊将在SCI发言站点的患者和SCI中心中心中心站点的临床医生(包括整形外科专家)之间进行。保健方案3的远程保健模型包括利用数字相机代替家庭视频远程保健单元，与SCI家庭集水内的方案3相同。如果患者和手术部位需要进一步评估，可以与SCI中心安排远程健康会诊。 The telehealth consultation would take place between a patient at an SCI spoke site and clinicians at a hub site [63].
在第二阶段，我们确定了常规护理(没有远程保健)和包含远程保健技术选项的替代方案下的每个方案的成本。发生溃疡的可能性来自于临床医生在该项目的专业知识。大多数数据来自退伍军人管理局的管理数据。每年约有2万人在VA系统中接受脊髓损伤治疗。其中，大约一半的人将住在VA医疗中心的集水区。约三分之一(32%)将有资格享受远程保健;其余的人要么缺乏足够的功能独立性(20%)，要么缺乏标准的固定电话(48%)[64]。
与退伍军人护理相关的费用，费用从退伍军人决策支持系统(DSS)国家数据提取(NDEs)中提取。DSS允许估计每一个住院病人和门诊VA遇到的费用。关于退伍军人事务部资助的家庭医疗保健和某些非退伍军人事务部设施(如康复医院和社区疗养院)的护理费用的信息是从退伍军人事务部收费基础计划文件中提取的。
与远程保健有关的第二套退伍军人事务部费用与远程保健系统有关。它的要素包括设备、培训和电信线路费用。设备费用可在联邦供应计划表中找到，也可从采购和物资管理处的退伍军人事务部工作人员处找到。培训成本是根据卫生服务研究与发展(HSR&D)卫生经济资源中心的一份技术报告中的全国平均退伍军人工作人员成本计算的[65]。其他供应成本，如电信线路，来自已发表的研究[66,67]。
杂项费用:还有一些非退伍军人事务部的费用需要估算。其中包括各种交通方式下的旅行费用和任何付费家庭护理人员的费用。我们使用美国国税局标准里程报销率的汽车旅行。我们通过互联网对提供运输服务的私营公司进行研究，估算了其他运输方式的成本。家庭护理员的成本是根据美国劳工部、劳工统计局确定的这类护理的全国平均工资率估算的。对于每个方案和治疗方案，我们将概率、频率和成本相乘，以估计整个预期治疗期间的成本。我们根据成本和概率的合理范围生成了低、中、高成本的估计。
模型的输入:改善医疗保健可以对退伍军人医疗保健系统产生二次影响。脊髓损伤的患病率相对较低，我们假设远程医疗的可用性不会足够激励脊髓损伤患者注册退伍军人医疗保健系统，如果他们没有早点这样做的话。因此，本文仅明确模拟了当前脊髓损伤患者对脊髓损伤护理的需求。我们假设其他条件的需求没有变化，因为没有预测这些变化的指导，而且变化的变化可能很大。最后，我们假设远程医疗的使用不会导致退伍军人管理局的人员配置发生变化。
我们列出了与每个场景相关的成本，包括无远程保健的标准护理和远程保健增强护理。我们没有进行任何跨场景成本比较的统计测试，因为这些是模拟成本，而不是来自个别观察的平均值。
数码相机的价格从200美元到300美元不等，假定使用寿命为三年。2007年VA常用的家庭视频会议机是美国Telecare Life View机(Eden Prairie, MN)。它的费用11,325美元来自与退伍军人管理局的国家合同，因此没有变化。我们假设它持续三年。电话和Life View站都使用固定电话线路。根据实际经验，我们预计52%的符合远程医疗条件的个人将拥有标准(座机)电话。因为这个项目不购买或修理电话，使用它们也不会明显缩短它们的使用寿命，所以没有为它们分配任何费用。我们假定退伍军人事务部的临床医生发起所有呼叫是为了减少病人的任何费用。基于我们的假设，传输成本是分配给SCI诊所接诊的固定开销的一部分，我们没有单独计算它们的成本。
家庭护理遇到:有三种类型的以家庭为基础的护理相遇:一种是与VA注册护士(RN)，一种是与合同RN，一种是通过Life View机器与SCI诊所的VA护士或医生。退伍军人事务部的护士工资并不是特别高，但退伍军人事务部护士的费用是合同制护士的五倍多。我们得出的结论是，这种差异源于VA医疗中心SCI服务的间接成本。最后，我们假设使用数码相机不会延长检查病人是否有脓的时间，因此没有单独考虑使用数码相机的成本。
以机构为依托的遭遇:有五种基于设施的相遇。前三个反映了在退伍军人医院的遭遇。第四种(远程保健呼叫)包括患者和医院工作人员。第五种是合同医生的门诊。退伍军人事务部向在办公室工作的医生支付的费用，通常与医疗保险为同样的遭遇支付的费用类似。订约医生看病的费用相对较低，反映了付款中没有医院设施部分。
住院病人护理:有两种住院护理。首先是整形手术和所有住院患者在发现严重的PU后恢复。第二个是VA支付给社区熟练护理设施(snf)的30天平均成本。在我们的模型中，在snf中花费的时间是以30天的增量来衡量的。尽管退伍军人事务部有自己的SNF单位，但大多数退伍军人事务部康复病人在社区设施中接受治疗。对于住在远离退伍军人医院的人来说尤其如此。
交通:运送脊髓损伤患者需要轮椅无障碍。较低的估计只反映了里程费用，并假设患者使用私人车辆。中、高估计数反映了医疗运输公司私人运输费用的合理范围。
大多数患者接受远程会诊作为近期注射BoNT的随访。大部份接受调查的病人认为医院的服务质素高，对他们的治疗有帮助。文献中先前的研究表明，远程保健有利于患者的身心健康，而本研究从患者的角度为继续提供这种服务提供了强有力的证据。此外，我们预计卫生经济学家可能对开发这种评估和后续模型感兴趣。远程保健技术的使用在发展中国家具有很大潜力，也是中心之间合作的主要工具。国际脊髓损伤协会目前非常重视在南亚、非洲和南美洲发展和扩展脊髓损伤的治疗。此外，根据世界卫生组织全球区域内最近的一项研究，[9]由于运输方式的趋势(向机动运输过渡)、基础设施薄弱和监管挑战，发展中国家因机动运输造成的脊髓损伤有所增加。我们认为，由于现有的专家和其他资源有限，远程医疗将是这方面极为宝贵的工具。本研究反映了一个事实，即具体到NSIC的远程医疗服务，患者确实非常重视它，并相信它将改善他们的护理。然而，我们承认，该研究受限于参与者数量少和患者回忆他们与临床医生的回顾性接触的错误。 The low number of participants in this study reflects the difficulty in performing such service, because doctors and patients often have busy schedules. It is important that both sides should try to adhere to specific consultation times.
马丁Grabois
贝勒医学院
研究文章
收稿日期:2019年6月6日
录用日期:2019年6月10日
出版日期:2019年6月21日
©2019 Niknamian S.这是一篇基于创作共用署名许可条款发布的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
Niknamian S(2019)对脊髓损伤(SCI)患者的远程伤口护理和远程医疗在降低成本方面的影响进行了系统综述。4. physical Med Rehabil Res.;DOI: 10.15761 / PMRR.1000199
博士MPH MRSB，美国华盛顿特区Weston A Price基金会董事会成员
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