EOC -瑞士门德里西奥Beata Vergine地区医院普通外科
EOC -妇产科，Beata Vergine地区医院，门德里西奥，瑞士
独立的cocn - Mendrisio
EOC -瑞士门德里西奥Beata Vergine地区医院普通外科
EOC -瑞士门德里西奥Beata Vergine地区医院普通外科
DOI: 10.15761 / GOS.1000235
背景:由于人口的逐渐老龄化，头皮肿瘤的发病率不断增加。为了正确切除头皮肿瘤，通常需要切除整个皮肤、盔膜和骨膜。鞘骨的完全显露不允许任何类型的局部移植，在过去，总是需要使用局部或游离皮瓣进行恢复。局部皮瓣的制备通常涉及大量的头皮分离，这可能导致出血型的严重并发症，特别是在接受抗凝血或抗血小板治疗的老年患者。另一方面，实现游离皮瓣需要更大的麻醉努力，并在供区进一步献祭。
方法:真皮再生模板的引入使得在局部麻醉的简单辅助下进行头皮全层病变的修复技术成为可能，而不需要暂停抗血小板治疗。基于真皮再生模板的干预并不复杂，但它们需要特殊和简单的措施，如果不应用，会导致不完全令人满意的结果。这项工作描述了一种使用真皮再生模板修复头皮全层病变的方法，遵循严格的协议，因为不断的内部审查。
特别是，我们确定了三个细节可以带来更好的结果:
结论:在我们看来，正确的手术技术和敷料管理方案可以使真皮再生模板放置时间从6周缩短到4周;较好的结果是，在皮肤再生模板下有较好的弹性的区域百分比，较少的液体聚集，从而形成更均匀和质量更好的新真皮。
头皮肿瘤，真皮再生模板，皮肤癌，福特连锁缝合，缝合
皮肤肿瘤多见于光暴露区域，头皮是软组织恶性肿瘤的多发部位。头皮一直是整形外科整形手术的挑战，因为肿瘤切除的需要通常会导致整个软组织的根除，通常也会导致骨膜或颅膜的根除。缺损的重建由移植皮瓣、近缘皮瓣或带蒂游离皮瓣完成。
局部皮瓣的制备通常涉及大量的头皮分离，这可能导致严重的出血并发症，特别是在接受抗凝血或抗血小板治疗的老年患者。另一方面，带蒂或游离皮瓣的实现涉及在供区进一步献祭，需要使用全身麻醉。随着真皮再生模板(DRT)的引入，即使对全厚度病变进行局部麻醉，也不需要暂停抗血小板治疗，也可以进行微创和技术上较简单的修复干预。局部麻醉和静脉镇静允许门诊处理出院回家。
脱细胞真皮基质的功能之一是生物调节，这意味着有能力影响有机过程，如新皮的产生和愈合。我们使用的DRT总是包含在一个由来自牛肌腱组织的多孔型胶原蛋白组成的基质中，以包括糖胺聚糖和一层半渗透聚硅氧烷(硅胶)的纵横交错网络的形式排列。同样，细胞外基质这种三维阵列代表了支架的一种形式:受控制的微孔隙允许成纤维细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的迁移，随后在其核心开始细胞生长，同时产生内源性胶原蛋白。
这种由牛胶原蛋白制成的阵列是可生物降解的，因此可以逐渐被自体生成的真皮所取代。同时，我们可以观察到网状胶原基质内内皮细胞的迁移，从而在其内部产生新血管化。在3-4周的时间范围内，可以观察到放置的DRT的完全重吸收和它的更新与自发产生的和血管化良好的新皮。这种新形成的真皮基础允许随后植入薄表皮移植物，并增加机械稳定性。此外，它不会导致移植物的纤维化和收缩，并保证了令人满意的美容效果，特别是考虑到局部和供体的低发病率。
本文描述了在Mendrisio(瑞士)地区医院外科制定的严格的手术和管理方案，对26名头皮皮肤癌患者进行了全层切除、颅膜暴露和随后的两阶段DRT重建。
我们对我科2016年1月至2019年12月(4年)期间所有接受DRT治疗的病例进行了回顾，收集了82例患者。在这些病例中，我们最终确定了26例对头皮进行肿瘤病理手术的患者。
我们的样本市净率为5.5，平均年龄为85岁。在共病中，我们发现高血压12例(46%)，糖尿病6例(23%)，慢性肾功能不全10例(38.4%)。
组织学检查发现基底细胞癌(BCC) 10例，鳞状细胞癌(SCC) 14例，恶性黑色素瘤(Lentigo恶性黑色素瘤)1例，黑色素瘤1例。
在创建数据库之后(Microsoft®Excel®2016年MSO)，我们决定回顾性分析重建的美学和功能结果(主要终点)，重点关注患者的手术技术和包扎的细节，这些细节可能影响了均匀和血管化良好的新真皮的正确发育过程，也确定了可能导致DRT未植入或相反一侧过度发展的肉芽组织的因素。我们依赖于术前、术中和术后所有阶段收集的手术报告、门诊信和照片文件。
我们将DRT放置时间从6周减少到4周作为次要终点，在移植百分比方面取得更好的结果，在DRT下液体收集更少。
为了减少与术者相关的混杂因素，我们选取了同一位整形整形外科医生(MDM)作为教学第一或第二术者的所有病例。同样，为了减少混杂因素，我们只分析了使用DRT Integra治疗的病例®双分子层。
患者治疗总是提供3个手术疗程(图1):
图1所示。头皮肿瘤病变DRT治疗方案的延时。
特别注意手术技术的以下细节:
图2。福特联锁缝合。
图3。领带。
因此，我们创建了一个0-3评级量表来描述放置DRT(第一次重建时间)后的成功:
另一个从0-3的刻度来描述最终终点(第二次重构时间):
图4。局部治疗缺陷。连续缝合但Ford连锁缝合不连续和DRT与下极创面床粘连不完全被确定为失败因素。
使用IBM SPSS(26版)苹果统计包进行描述性分析。数值表示为平均值加上平均值的标准误差(s.e.m.)。
我们通过插入DRT放置后(第一次重构时间)获得的结果的移动平均值和基于主要端点的最终结果的移动平均值来创建一个图(图5)。
图5。第一次重建时间后和重建过程结束时的结果移动平均。
从图中可以观察到最终结果的良好和稳定的改善，特别是在最后10名患者中。在整个治疗过程中，不断的改善可能与更好的手术表现或更好的临床管理相关。
特别是，我们确定了患者的手术和穿衣技术的细节，从而获得更好的结果，特别是以下因素:
对结果不理想的病例进行分析，可以证实上述措施在这些患者中没有得到充分采用(图4)。
皮肤癌是最常见的肿瘤形式[1]。研究还表明，1976-1984年至2000-2010年间，全球鳞癌发病率增加了145%，同期全球鳞癌发病率增加了263%[2]。BCC和SCC是两种最常见的皮肤癌，如果诊断正确和早期[3]，生存率非常高。到2020年，浸润性黑色素瘤预计将成为男性和女性中第五大最常见的癌症。50岁以上的白人男性患黑色素瘤的风险高于一般人群，80岁以上男性的黑色素瘤发病率是同年龄组女性的三倍。在黑色素瘤扩散到淋巴结之前诊断和治疗的患者的5年生存率为99%。
所有皮肤癌的一个共同风险因素是暴露在天然和人工紫外线下[5]。同样，大多数黑色素瘤病例是由于暴露于紫外线[6]。在青年时期，但在整个人生中，间歇性阳光照射的增加也与BCC和SCC[7]的风险增加有关。
皮肤肿瘤多见于光暴露区域，头皮是软组织恶性肿瘤[8]的多发部位。
头皮重建一直是重建整形外科的一大难题[9,10]。
头皮重建手术遵循阶梯规则，通常采用移植物或局部皮瓣进行手术治疗，以弥补局部物质的中度厚度损失，而采用带蒂皮瓣或游离皮瓣进行手术治疗，则是保留大量物质损失或头皮全层病变[11,12]。
这类手术通常涉及住院治疗和全身麻醉的使用，并且总是代表着一种没有并发症的手术，通常会对供体部位造成永久性的功能和美观损害。
使用移植物或皮瓣进行一次性重建的外科治疗也具有覆盖组织坏死的高风险，特别是在全厚度拆除手术后骨暴露的情况下[13]。
对于黑色素瘤或非常晚期的癌症，立即用皮瓣覆盖也可能成为仔细随访监测的障碍，因为肿瘤可以在皮瓣覆盖的更深层再次再生，从而逃脱定期的临床控制[12,14]。
DRT由一层与糖胺聚糖交沉的牛胶原蛋白组成，并被硅橡胶膜覆盖。关于DRT应用的首次描述可以追溯到20世纪80年代初，当时由Burke等人发表，DRT用于治疗大面积烧伤[15,16]。
目前，DRT用于癌症手术后的皮肤和头皮重建已被广泛接受，并允许在门诊环境下，在静脉镇静局部麻醉的帮助下，分两步执行较简单的手术，并在几小时后快速出院。
关于头皮重建手术，今天作者之间就适应症达成了一致。建议在以下情况下采用DRT治疗:
1)高龄或极高龄患者，可能存在与共病相关的额外危险因素[9,17,18]
2)局部切除较宽(>4cm) [19-21]
3)去除骨膜导致骨骼暴露[8,9,22];在这种情况下，建议钻外表，从骨髓[23]为DRT血管化
4)既往手术移植或皮瓣失败或肿瘤复发的情况[9,24,25]
5)既往放疗(手术部位放疗前或术后放疗)[26- 28]
6)非常恶性的癌症患者，认为有必要进行密切的术后临床监测。[17, 21, 24, 27, 29, 30]
作者之间也一致认为，使用DRT比带襟翼的盖子[31]更经济，特别是当操作表面大于120平方厘米[23]时。
一些作者建议使用DRT与一步技术，无需后续薄皮移植，从而有利于二次愈合[32]。考虑到二次有意愈合可能需要长达13周的时间，我们认为不建议采用这种方法。此外，在使用DRT之前，我们通常先出具组织病理学报告，以证明切除边缘的健康状况，因此在拆除手术结束时，我们使用聚四氟乙烯/聚氨酯作为临时经济覆盖物。我们的手术包括三个门诊步骤在局部麻醉下在家快速出院。
使用NPWT按压可用于较大切除的情况，即使必须仔细监测，因为它可能导致重复感染或耐药细菌的更好选择[9,33]。
正如前面提到的，在国际文献中，对于使用DRT的适应症有一个共同的协议，但是有关DRT的定位、固定和修整的技术细节从来没有得到应有的精确描述，而在我们看来，这些细节是获得质量和稳定结果的基础。一些作者[15]报道了感染是与DRT应用结果相关的唯一显著变量，然而我们认为定位、压缩和包扎的技术精度可以在主要终点产生显著差异。我们的技术源于一种经过时间改进的协议的应用，该协议已被证明能够在第一个手术病例和最后一个系列手术病例之间产生统计差异。
本研究代表了关于所面临问题的相关案例历史。虽然我们的注意力集中在利用drt重建癌症手术后的头皮，我们相信头皮肿瘤会变得越来越重要。根据联合国经济和社会事务部和世卫组织的《世界老龄化与健康报告》，我们预计，治疗这类疾病的需求将在未来几年稳步增长。
与其他替代方法相比，皮肤移植重建技术是一种创伤性更小的方法，因此可以治疗具有不同共病的更脆弱的患者。在局部麻醉下进行手术的能力、供体部位的低发病率和相对简单的手术技术使这种治疗方式即使在最小的医院也可以进行。
我们的方案建议进行三次手术，以确保已经完成了肿瘤的R0切除。
手术技术的简化、术后管理方案的标准化和有效治疗路径的创建是为任何大小的头皮癌治疗提供良好服务的基础。
对于我们产生的数据，不可能进行推论统计，而只能进行描述性统计。通过增加病例数量，并在对文献进行系统回顾之后，就有可能使用帕尔森型相关指数进行详细分析。
我们提出的方案显示了良好的效果，患者满意，我们希望通过这项工作，使使用DRT作为治疗头皮肿瘤病变的治疗方式的程序标准化。
Marco De Monti:外科医生，病例临床管理，论文撰写与监督，通讯作者。
Fabiana Castonovo:统计处理
Marta Teglas:病例的临床管理
劳拉·德·佩莱格林:住院医生，校对
亚历山德罗·托雷:研究概念，数据获取，作家
所有作者阅读并批准最终版本的稿件;所有作者声明，本论文不存在任何与本论文相关的利益冲突，也没有任何可能影响其结果的重大财政支持。
鉴于这是一项匿名和非随机的回顾性研究，不需要伦理委员会的批准。
在此声明，患者已签署了对其数据的回顾性和匿名使用的同意。
Kleanthis Giannoulis
塞萨洛尼基医学院，希腊
病例报告
收稿日期:2021年11月29日
录用日期:2021年12月8日
发布日期:2021年12月13日
©2021 De Monti M.这是一篇基于创作共用署名许可条款发布的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
De Monti M, Castronovo F, Teglas M, De Pellegrin L, Torre A(2021)肿瘤根治术后全层头皮缺损真皮再生模板使用的技术改进。Glob Surg 7: DOI: 10.15761/GOS.1000235。
图1所示。头皮肿瘤病变DRT治疗方案的延时。
图2。福特联锁缝合。
图3。领带。
图4。局部治疗缺陷。连续缝合但Ford连锁缝合不连续和DRT与下极创面床粘连不完全被确定为失败因素。
图5。第一次重建时间后和重建过程结束时的结果移动平均。
