helios医院乳腺癌中心妇产科，德国克莱菲尔德路德广场40号47805
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DOI: 10.15761 / COGRM.1000231
组织扩张器被认为是乳房切除术后立即乳房重建的一种简单方法。然而，为了达到令人满意的美容效果并避免与手术相关的并发症，需要几个技术方面和仔细选择患者。组织扩张的早期并发症是皮肤坏死伴创面开裂和植入物挤压。如果皮瓣的生存能力有疑问，应推迟扩张过程，并应及早切除任何不能存活的组织，以使二次创面愈合。扩张不应早于伤口愈合完成，乳房切除皮瓣的生存能力得到保证。扩张器的完全肌肉覆盖减少了伤口感染或伤口裂开时扩张器挤压的风险。如果是对侧乳房上下垂，则需要过度扩张来获得可接受的上下垂。如果有必要，下半部分的活动可以向下延伸到直肌鞘，以获得多余的皮肤，用于创建乳腺下褶皱。当扩张完成时，多余的皮肤被固定在肌筋膜上。另一种可能是过度扩张，将扩张器换成稍小的植入物。 It is mandatory to leave the suction drains until drainage is less than 20cc for 2 consecutive days. This avoids seromas which are related to a higher risk for capsular fibrosis.
组织扩张器被认为是乳房切除术后立即乳房重建的一种简单方法[1,2]。然而，为了达到令人满意的美容效果并避免与手术相关的并发症，需要几个技术方面和仔细选择患者[3-6]。
完成乳房切除术后，将组织扩张器插入肌肉袋下，然后充气以扩张真皮肌层。当扩张完成后，装置就变成永久植入物。
如今，采用质地表面解剖的乳房状膨胀器或永久性膨胀器植入物(内容积可调盐水填充，外容积硅胶填充)，避免了膨胀器与永久性植入物的交换[7-9]。
乳房扩张器重建的目的是恢复乳房形状和体积，尽可能接近对侧乳房，并重建乳房下皱襞和适当的上下垂。
对于以下患者，建议立即使用扩张器重建:
-乳房较小或中等大小，很少或没有上睑下垂
-他们想要最小的疤痕和没有额外的供体部位发病率
-既往无放疗/未计划术后放疗
-不担心硅胶植入
-不愿意或不适合进行自体组织重建。
-接受双侧重建(并符合上述准则)
大多数患者需要对侧乳房固定术/复位以保持对称。
-软组织覆盖(皮肤和肌肉)质量差，不允许扩张
-大/下垂的乳房
-术前放疗或术后计划放疗
-肥胖患者/胸壁直径大的患者
-患者对扩张过程的依从性低
-对美容有不切实际期望的患者
-年轻患者(生命周期内可能需要再次手术的相对禁忌症)
乳房切除术的类型和切除皮肤的数量应在术前确定。皮肤保留技术是首选，因为它们留下皮肤包膜，有助于重建。切除离肿瘤非常近或浸润的皮肤，应避免狭窄的皮肤桥，以确保皮瓣有足够的血液供应。
中央中线、垂直乳腺轴和两个乳房下皱襞在乳房切除侧比现有皱襞低1cm处加一条线勾勒出来。新乳房的形状和轮廓与对侧乳房一致(图1)。测量对侧乳房的基底宽度和高度并转移到肿瘤侧(标记也可以使用制造商的模板绘制)。
图1所示。术前图纸。
完成(皮肤保留)乳房切除术后，评估皮瓣的生存能力和胸大肌的完整性(图2a)。在插入扩张器之前，切除无效皮肤并固定肌肉病变。
图2 a。乳房切除术后，评估皮瓣的生存能力和胸大肌的完整性。
切开胸大肌外侧边界(图2b)，在胸大肌从第三肋间隙向内侧向下松解形成一个肌下口袋(图2c)。剥离的下部分是皮下的或者包括前直肌鞘然后上升与胸大肌相连。当计划全肌肉覆盖时，将前锯肌从胸壁抬高以提供侧方覆盖(图2d,e)。
图2 b。向外侧切开胸大肌。
图2 c。准备一个胸下袋。该肌肉在乳腺下襞内侧被解剖。
图2 d。将锯肌从胸壁剥离。
图2 e。锯肌可以活动它可以被缝合到胸大肌上得到一个完整的肌下袋。
扩张器的大小和类型取决于对侧乳房的宽度和高度，其体积可根据乳房切除标本的重量来估计。当计划对侧乳房复位时，扩张器的尺寸较小;如果乳房较大或下垂，扩张器的尺寸较大。
膨胀器使用蝶形针将空气完全抽离(图2f)。然后用无菌盐水(可能含有亚甲基蓝，以确保在膨胀过程中穿透膨胀室)部分充气，以确保没有泄漏。大约50cc的生理盐水留在扩张器内，这有助于植入。假体被带入肌下袋，并借助种植体表面的标记物进行定位(图2g)。
图2 f。膨胀器用蝶形针将空气完全抽离
图2 g。扩张肌处于肌下位置。
引流置于肌下囊和皮下。肌下袋闭合，用中断的薇乔3-0缝线缝合锯肌和胸肌，在假体放置前预先插入这些缝线，以最大限度地减少针头刺穿假体的风险(图2h)。
图2 h。肌下囊是闭合的。
间断缝线薇琪4-0可用于适应皮下组织，单晶4-0可用于不间断皮内缝线。可使用绷带3周以保持扩张器到位。
根据软组织覆盖的质量，可以立即用生理盐水(100 - 300cc)膨胀扩张器。手术后2-3周开始扩张，但取决于皮瓣的生存能力和伤口的愈合。每2-3周，使用磁口定位器向膨胀器中加入50 - 100cc的生理盐水，逐渐扩大膨胀器，直到达到所需的体积(图3a-c)。通常扩张器稍微过度扩张，以获得更多的组织，形成更自然的上睑下垂。
图3。在磁性端口定位器的帮助下，集成阀可以安全地填充膨胀器。
图3 b。扩张器中充满了盐水。
图3 c。膨胀结束时的膨胀器(略微膨胀过度)。
扩展维持2-6个月。如果使用了永久性扩张器植入物，则通过抽吸生理盐水来根据对侧乳房调整体积。稍后在局部麻醉下取出填充管。
如果使用临时扩张器，将患者置于坐位，从扩张器吸入生理盐水，直到达到对侧乳房的对称(图4a)。通过先前的切口取出扩张器(图4b)，并进行囊切开术(无论是否有桡骨切口，均沿圆周切开或仅在下极切开)以释放张力并扩大囊袋(图4c)。在达到对称性后，根据膨胀器的体积选择永久种植体的体积，也可以用尺寸仪进行测试。选择解剖型或圆形假体取决于对侧乳房的形状和上极丰满度(图4d)。
图4。患者坐位，从扩张器吸出生理盐水，直到达到对侧乳房的对称。
图4 b。通过先前的切口取出扩张器。
图4 c。囊切开术是为了释放张力和扩大囊袋。
图4 d。对于永久种植体，选择解剖形状的种植体，并在betadine溶液中冲洗种植体。
将引流管放入袋内，闭合切口。最终的对称性评估在坐姿(图4e,f)。可使用绷带3周，以避免植入物移位。术后3 ~ 6个月行乳头乳晕复合体重建。
图4 e。植入永久种植体后的最终结果。
图4 f。术后晚期视图。乳头-乳晕复合体的重建在更换假体后3 - 6个月完成。
-组织扩张的早期并发症是皮肤坏死伴创面开裂和植入物挤压。如果皮瓣的生存能力有疑问，应推迟扩张过程，并应及早切除任何不能存活的组织，以使二次创面愈合。扩张应在伤口愈合完成和乳房切除皮瓣的生存能力得到保证之前开始
-扩张器的完全肌肉覆盖减少了伤口感染或伤口裂开时扩张器挤压的风险
如果是对侧乳房上下垂，需要过度扩张，以获得可接受的上下垂。如果有必要的话，下半部分的活动可以向下延伸到直肌鞘，以获得多余的皮肤，用于创建乳腺下褶皱。当扩张完成时，多余的皮肤被固定在肌筋膜上。另一种可能是过度扩张，将扩张器换成稍小的植入物。
-对于大的或下垂的乳房，可进行缩皮乳房切除术或垂直椭圆形切口乳房切除术以减少皮肤
-持续2天，直到引流量小于20cc。这避免了浆液瘤，而浆液瘤与荚膜纤维化的高风险相关。
大多数女性需要对侧乳房固定术/复位来保持对称
-伴随化疗可能对扩张过程产生负面影响。
约翰·利文斯顿鲍威尔
北卡罗莱纳大学医学院
美国
评论文章
收稿日期:2018年9月14日
录用日期:2018年9月21日
出版日期:2018年9月24日
©2018 Friedrich M.这是一篇基于知识共享署名许可条款发布的开放获取的文章，该条款允许在任何媒体上无限制地使用、传播和复制，前提是注明原作者和来源。
Friedrich M, Krämer S(2018)乳腺癌切除术后即刻组织扩张器重建技术。clinical Obstet Gynecol repromed 4: DOI: 10.15761/COGRM.1000231
图1所示。术前图纸。
图2 a。乳房切除术后，评估皮瓣的生存能力和胸大肌的完整性。
图2 b。向外侧切开胸大肌。
图2 c。准备一个胸下袋。该肌肉在乳腺下襞内侧被解剖。
图2 d。将锯肌从胸壁剥离。
图2 e。锯肌可以活动它可以被缝合到胸大肌上得到一个完整的肌下袋。
图2 f。膨胀器用蝶形针将空气完全抽离
图2 g。扩张肌处于肌下位置。
图2 h。肌下囊是闭合的。
图3。在磁性端口定位器的帮助下，集成阀可以安全地填充膨胀器。
图3 b。扩张器中充满了盐水。
图3 c。膨胀结束时的膨胀器(略微膨胀过度)。
图4。患者坐位，从扩张器吸出生理盐水，直到达到对侧乳房的对称。
图4 b。通过先前的切口取出扩张器。
图4 c。囊切开术是为了释放张力和扩大囊袋。
图4 d。对于永久种植体，选择解剖形状的种植体，并在betadine溶液中冲洗种植体。
图4 e。植入永久种植体后的最终结果。
图4 f。术后晚期视图。乳头-乳晕复合体的重建在更换假体后3 - 6个月完成。
