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摘要

作品简介:既往研究表明，超滤(UF)通过改善组织灌注、降低患者红细胞压积和失血量，最终降低死亡率，与改善体外循环(CPB)的主要和次要预后相关。本荟萃分析的目的是收集以往关于成人体外循环患者围手术期使用UF与临床结果之间关系的研究数据。

方法:从创建到2019年6月29日，我们搜索了Ovid MEDLINE、Ovid Embase Scopus、Web of Science、谷歌Scholar和EBSCO CINAHL。评估UF与成人CPB结果之间关系的研究符合纳入条件。我们没有把搜索限制在时间和语言上。两名独立的调查人员筛选了已确定的研究，并提取了两份数据。我们分析了16种不同的临床结果。采用Cochrane协作工具评估异质性。

结果:初步搜索确定了1114项研究，其中22项研究(8538例患者)符合纳入条件。结果显示，与对照组相比，UF组围术期出血(-107.59 (ml) CI[-179.01， -36.18])、红细胞输注(-0.76(单位/患者)CI[-1.02，-0.51])和ICU住院时间(-0.16(天)CI[-0.31，-0.01])均有显著减少。主动脉交叉夹紧时间、CPB时间、通气时间、住院时间、心肌梗死次数、胸部感染、围术期心律失常、低心排血量、卒中/TIA、急性肾功能衰竭、主动脉内球囊泵、再手术及死亡率两组比较差异无统计学意义(p=>0.05)。

结论:在接受体外循环的成人患者中使用UF与减少围手术期出血、红细胞输血和ICU住院时间有关。然而，UF的使用与主要心血管结局的减少无关。

关键字

血液滤过，超滤，体外循环手术，冠脉搭桥，心脏外科，系统综述，荟萃分析

简介

体外循环(CPB)有助于血液稀释，凝血异常，炎症介质激活，并导致心脏手术中末端器官功能障碍[1]。这种血液稀释的发生是由于灌注开始前使用灌注液填充了回路，使用停搏液可进一步加剧血液稀释。一旦CPD停止，血液稀释后留在体外循环中，并在主动脉脱管过程中或之后缓慢地输回患者体内。

CBP后的血液稀释可以通过超滤(UF)逆转或减少，在超滤中，无细胞的液体被从循环中去除。利用半透膜允许水、电解质和小分子(平均高达20 kDa)的转移，这可能会减少输血需求、炎症介质[2]和改善高凝能力、旁路后血流动力学和末端器官灌注[3,4]。循环容量的过度清除与UF[5]的肾功能障碍有关。UF的两种主要形式是常规UF (CUF)，它在CBP期间运行，停止后不能运行。相反，改良UF (MUF)在CBP完成后，利用主动脉插管进行。

在儿科人群中，UF已被确定为CBP后的标准护理，因为其明显的好处[6]。一些随机试验试图建立UF对接受心脏手术的成人的影响。所有这些研究都研究了干预和对照组、死亡率和其他替代终点，如ICU住院时间、心血管事件、急性肾损伤和输血需求。本研究的目的是评估UF(无论是CUF还是MUF)在接受CBP的成人中使用的现有证据及其可能的益处。

方法

数据来源和研究选择

这项综合分析是使用预先计划的方案进行的。所有的结果都按照系统评价和Meta分析(PRISMA)首选报告项目指南进行报告。在一位专家图书馆员的协助下，Ovid MEDLINE、Ovid、Embase、Scopus、Web of Science、谷歌Scholar和EBSCO CINAHL从成立到2019年6月29日进行了搜索。搜索不受时间、出版物状态或语言的限制。所有相关的参考文献和作者(包括研究)的相关出版物手工搜索相关研究。医学主题词(MeSH)与UF、心脏外科和成人的关键词一起使用。我们包括随机和准随机设计、前后试验、横断面研究和观察研究。meta分析只包括在接受CBP的成年患者中使用UF和有对照组的研究，不限制心脏手术类型。

研究搜索和选择如(图1)所示。我们的主要搜索确定了1559项可能符合条件的研究。排除重复，纳入1114篇研究进行筛选，每个标题和摘要由两名审稿人使用系统评审软件(Covidence, London, UK)独立评估，检索45篇出版物，并对其手稿进行评估，以确定是否可能纳入。共有22项研究符合所有合格标准，经两位审稿人同意后纳入我们的meta分析。

图1所示。PRISMA流程图描述研究的系统文献搜索和研究选择。

数据提取与分析

数据提取由两名独立的评审人员完成，分歧通过一致意见解决。数据包括:第一作者、发表日期、方法、偏倚评估风险、参与者、干预和对照组、结果(二分或连续结果)。

除了围手术期出血、PRBC输血、ICU住院时间等主要终点外，收集了以下临床参数:平均主动脉交叉钳夹(ACC)时间、平均CPB时间、通气时间、住院时间、心肌梗死、肺部并发症、围手术期心律失常、低心排血量、卒中/TIA、急性肾功能衰竭、主动脉内球囊泵的使用、再手术和死亡率。

meta分析使用Review Manager版本5 (Cochrane协作网)进行。用95%置信区间(95% ci)评估平均差异。所有参数均采用随机效应模型进行总结。各结果采用I2指数进行异质性检验。使用Cochrane协作工具评估偏倚风险。

结果

我们在分析中纳入了22项观察性研究，基线特征见(表1)[1,5,7-26]。干预组患者术后出血量(ml) (-107.59 CI[-179.01， -36.18])、术后输血(单位/pt) (-0.76 CI[-1.02， - 0.51])和ICU住院时间(-0.16 CI[-0.31， - 0.01])均有统计学差异。两组在平均ACC时间(-0.69 CI[-0.2,0.62])、平均CPB时间(-0.85 CI[-1087,0.16])、通气时间(-0.86 CI[-3.08,1.37])、住院时间(-0.41 CI[-1.0,0.18])、病死率(0.94 CI[0.65,1.37])、心肌梗死(0.62 CI[0.33,1.16])、胸部感染(-0.69 CI[0.25,1.15])、围术期心律失常(1.23 CI[0.81,1.85])、低心排血量(0.92 CI[0.43,1.95])、卒中/短暂性脑缺血发作(TIA) (0.85 CI[0.56,1.29])、急性肾功能衰竭(1.1 CI[0.81,1.49])、主动脉内球囊泵(0.75 CI[0.24,2.36])和再手术(0.99 CI[0.65,1.5])。

表1。研究的人口统计数据。

研究	参与人数		参与人数	男性(%)	冠脉搭桥术(%)	年龄(+ / -标准差)
Babka 1997	60	干预	30.	70	One hundred.	63 (+ / 9)
		控制	30.	87	One hundred.	59 (+ / -11)
布兰查德2000	26	干预	13	69	One hundred.	66
		控制	13	69	One hundred.	66
Boga 2000	40	干预	20.	80	One hundred.	58 (+ / -11)
		控制	20.	70	One hundred.	61 (+ / 8)
Boodhwani 2009	65	干预	29	66		66 (+ / -13)
		控制	36	78		71 (+ / -10)
Coskun 2013	46	干预	26	89	89	58 (+ / 7)
		控制	20.	70	80	58 (+ / -11)
2003年德巴尔	60	干预	29	79	One hundred.	66 (+ / 9)
		控制	31	74	One hundred.	67 (+ / 8)
El-Tahan 2010	60	干预	30.	60		28
		控制	30.	70		27
Kiziltepe 2001	40	干预	20.	65	75	60 (+ / -14)
		控制	20.	70	75	60 (+ / 8)
Luciani 2001	573	干预	284	66	57	64 (+ / -11)
		控制	289	74	60	63 (+ / -14)
Matata 2015	199	干预	97	59	31	76
		控制	102	60	30.	73
2004年奥利弗	127	干预	64	84	44	62 (+ / - 1)
		控制	63	83	57	62 (+ / -12)
Papadopolous 2013	50	干预	25	52		74 (+ / 6)
		控制	25	64		75 (+ / 5)
Paugh 2015	6407	干预	1362	75
		控制	5045	75
苏2016	283	干预	138	50	53	60 (+ / -12)
		控制	145	42	47	60 (+ / -12)
张2009年	94	干预	47
		控制	47
Naveed 2015	80	干预	40	72	16	47 (+ / -13)
		控制	40	82	24	51 (+ / 9)
Torina 2012	60	干预	30.	80	One hundred.	55 (+ / 7)
		控制	30.	93	One hundred.	56 (+ / 9)
Grunenfelder 2000	50	干预	30.		One hundred.
		控制	20.		One hundred.
Tollman惊讶于今秋2002	30.	干预	15	66		63 (+ / 9)
		控制	15	80		63 (+ / 7)
拉曼2003年	118	干预	61	66	39	68 (+ / -12)
		控制	57	77	35	65 (+ / -13)
2008年·斯蒂芬斯	30.	干预	15	90		58 (+ / -11)
		控制	15	66		58 (+ / -16)
Kosour 2016	40	干预	20.	64	One hundred.	59 (+ / -10)
		控制	20.	75	One hundred.	60 (+ / -10)

讨论

这是关于该主题的第一个系统综述和荟萃分析。我们纳入了22项评估UF在成人心脏手术中的效用的研究。在纳入的研究中，分析了包括死亡率在内的16种不同结果。在该系统分析中，唯一显示统计学显著差异的终点是术后出血、红细胞输血和ICU住院时间。没有任何证据可以证实本分析中包括的每一项研究。

本研究结果显示UF与术后出血、红细胞输血和ICU住院时间的减少有关，但与主要心血管结局无关。

在儿童心脏手术[27]中，超滤已被证明可以改善术后血流动力学和心肌恢复以及脑和止血功能，UF已被适应为该人群的标准护理。UF在成人心脏手术中的价值还没有被彻底探索。我们进行了这项meta分析，以更好地评估UF、MUF和CUF在成人中的效用(图2-图17)。

图2．超滤与平均主动脉交叉夹紧(ACC)时间(分钟)相关性的meta分析结果。

图3．超滤与平均体外循环(CPB)时间(分钟)相关性的meta分析结果。

图4．超滤与通气时间(小时)相关性的meta分析结果。

图5．超滤与围手术期出血关系的meta分析结果(ml)。

图6．超滤与红细胞输注关系的meta分析结果(单位/患者)

图7．超滤与ICU住院天数(天)关系的meta分析结果。

图8．超滤与住院天数(天)关系的meta分析结果。

图9．超滤与死亡率关系的meta分析结果。

图10．超滤与心肌梗死发生率相关性的meta分析结果。

图11．超滤与胸部感染发生率相关性的meta分析结果。

图12．超滤与围手术期心律失常关系的meta分析结果。

图13．超滤与低心排血量相关性的meta分析结果。

图14．超滤与卒中/TIA相关性的meta分析结果。

图15．超滤与急性肾功能衰竭相关性的meta分析结果。

图16．超滤与IABP相关性的meta分析结果。

图17．超滤与再操作相关性的meta分析结果。

与UF的使用相一致的主要好处是输血需求的减少。多项研究表明，这似乎是由纠正血液稀释和减少术后出血所驱动的。我们的研究发现术后出血在统计学上显著减少。这是由于两项研究[11,13]报告术后平均出血减少200 - 250mL。其他三项研究也显示了术后出血减少的趋势，但没有达到统计学意义[14,22,23]。出血的减少可能是减少0.76单位/患者输血需求的主要原因之一(95% CI: -1.02， -0.51)，这也可以用CBP后血液稀释的减少来解释，至少6项纳入的研究表明输血单位显著减少或至少有显著趋势。

纳入了9项将死亡率作为终点的研究。在一项评估UF (CUF)与对照组[5]疗效的多中心观察队列研究中，接受CUF和未接受CUF的患者死亡率无显著差异。这一结果在所有的手稿中都是一致的。另一方面，Paugh等人[5]确实发现了发病率的差异，主要是急性肾损伤的发生率在CUF组中更高(调整后OR 1.36;95%置信区间，1.12 ~ 1.65;p = 0.002)。

在研究UF时，急性肾损伤(AKI)的风险是非常有趣的。几种机制可促进AKI;CBP导致的液体过载以及UF过程中过多的液体排出都可能潜在地影响肾功能。我们的结果显示UF对肾功能无显著影响。所有6项调查滤过后AKI的研究都没有证明使用UF有明显的好处或坏处。Paugh等人证实了CPB和UF后发生AKI的风险增加，这似乎主要与基线慢性肾损伤患者UF容量增加有关。这可能是由于慢性肾脏疾病和心血管疾病患者发生AKI的风险过高，正如一项研究所证实的，ESRD和心血管疾病[28]患者UF发生率增加。

与对照组相比，UF组ICU住院时间也明显缩短(平均差异-0.16天)。然而，这种统计学意义不属于临床意义，因为差异的持续时间是边缘的。两组患者使用呼吸机的总时间、住院时间、心肌梗死、手术部位感染、心律失常、中风、低心排血量和需要主动脉内球囊泵以及再次手术的时间相等。

在我们进行审查的过程中，出现了一些局限性。我们采用了广泛的搜索策略，但仍然有可能错过重要的临床试验。我们的目标是报告不同研究中报告的所有临床结果，这反映了这些研究终点的异质性。

结论

基于这项荟萃分析的结果，在CBP期间或之后使用UF可以减少出血和输血需求。没有发现对死亡率的明显影响，也没有可识别的急性肾损伤风险。我们推断UF在成人心脏手术中似乎是有用的，因为出血和血液制品需求的减少。然而，应该注意的是，UF在肾功能最初下降的患者中应该慎用。证据上仍有差距，应该进行更大规模的随机临床试验。

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