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摘要

作品简介:多发心房缺损和有开窗的心房动脉瘤仍然局限于任何装置关闭，并与较高的并发症发生率相关。我们之前报道了使用Cribriform Amplatzer和Helex设备关闭有或没有动脉瘤的多开窗asd的可行性。在这项研究中，我们比较了这两种不同品牌的特殊装置在关闭多开窗asd方面的技术方面，手术时间，剩余分流和短期和长期并发症。

方法:在2003年8月至2007年12月期间，38例患者通过经胸超声心动图(TTE)被诊断为伴有或不伴有室间隔动脉瘤的开窗型asd。他们计划进行Cribriform或Helex设备关闭。设备的选择取决于操作者的喜好。A组有18例患者尝试Cribriform装置植入，B组有20例患者尝试新改良Helex装置植入。两组患者在年龄、体重、性别、Qp:Qs方面差异无统计学意义。

结果:32例患者在全身麻醉下同时进行经食管超声心动图(TEE)， 6例患者在镇静下进行心内超声心动图(ICE)。A组植入术成功15/18,B组植入术成功19/20。

	A组	B组	p值
卵圆孔未闭(数量/总)	7/20	3/24	0.02 *
平均设备尺寸	30毫米	25毫米	0.34
Qp/Qs(平均值±SD)	1.47/1±0.3	1.7/1±0.7	0.29
手术时间	68.7±29.5分钟	92±63分钟	0.15
氟代时间	10.8±5.3分钟	21±9.7分钟	０．０６
失败的植入	2/20 (10%)	1/24 (12%)	0.11
次日泄漏(%)	5/20 (25%)	3/24 (%)	0.14
最后一次FU泄漏(%)	2/18 (11%)	1/21 (4%)	0.22

结论:两种装置安全，并发症低。螺旋装置往往需要较长的程序和时间，但在短期和长期随访中具有较高的植入成功率和较少的残留泄漏。

介绍

单次房间隔缺损(ASD)经导管闭合术已成为手术治疗的一种替代方法，其效果大多令人满意。多发缺损和伴有开窗的心房动脉瘤仍然是任何装置闭合的潜在限制，并与较高的并发症发生率相关。房间隔动脉瘤是房间隔卵圆窝区域的局部膨出变形，膨出至右心房或左心房，或同时膨出至左心房。自先进的诊断方法出现以来，其在活着的人中的检出率有所增加。经胸超声心动图研究估计患病率在0.08%至1.2%之间。最近使用经食管超声心动图的研究显示患病率在2%至10%之间[1]。几项研究表明，房间隔动脉瘤与栓塞性脑血管事件(包括中风、短暂性脑缺血发作(TIA)和全身性栓塞)之间可能存在关联。有动脉瘤和无动脉瘤的开窗型asd可能需要在房间隔上放置多个设备，这更具挑战性、问题和成本[2,3]。球囊房间隔造口术用于将多个缺损转化为单个缺损，用单一装置闭合。我们报告了使用Cribriform Amplatzer和HELEX设备关闭有或没有动脉瘤的多开窗asd的可行性。在这项研究中，我们比较了这两种不同品牌的特殊装置在关闭多开窗asd方面的技术方面，手术时间，剩余分流和短期和长期并发症。 (Figure 1)

图1所示。解剖标本的超声心动图表示。

方法

这是一项回顾性研究，包括2003年8月至2007年12月期间在哈马德医院和开罗大学计划进行导管闭合的所有开窗asd患者。44例患者经胸超声心动图(TTE)诊断为伴有或不伴有室间隔动脉瘤的开窗型asd。他们计划使用AGA Amplatzer Cribriform或GORE HELEX鼻中隔闭塞器进行器械闭合。HELEX设备于2005年12月引进我院。设备的选择取决于操作者的喜好。获得患者或家长的知情同意。术前例行胸片、心电图和TTE检查。(图2 - 5)

图2。方法采用“不稳定房间隔”测量法。

图3。多开窗房间隔缺损的双侧和长轴片(TEE)。

图4。在器械尺寸选择之前获得的最大心房直径。

图5。房间隔动脉瘤伴开窗。

器械植入程序

36例患者在全身麻醉下同时进行经食管超声心动图(TEE)， 8例患者在镇静下进行心内超声心动图(ICE)。TEE或ICE用于评估缺损直径、缺损内距离、上、下、前房间隔(AS)边缘、稳定边缘、房间隔总长度以及我们之前报道的动脉瘤的存在与否。ICE患者年龄较大。对于ICE引导的房间隔缺损装置闭合，我们使用了Earing及其同事先前描述的方法[4]。

我们评估缺陷大小并随后确定设备选择是Cribriform还是Helex的方法先前由我们小组发表[5]。这种装置尺寸选择的方法确保了装置将覆盖所有的缺陷，而不超过总间隔长度。它还确保所选择的装置应覆盖房间隔动脉瘤的整个基底。

在整个过程中持续监测侵入性血压。在器械植入前进行血流动力学测量，包括肺动脉压、肺血管阻力(PVR)和分流计算。如果PVR小于4伍兹单位，则进行手术。在手术过程中，所有患者接受75单位/ Kg肝素和25 mg/ Kg头孢唑林治疗。(图6和图7)。

图6。HELEX装置就位。

图7。筛状原位装置。

我们的目标是大多数病人的最中心的缺陷。我们选择的装置直径至少小于长轴间隔长度的总长度5mm，以避免可能的心房屋顶创伤。在HELEX装置组中，尺寸选择为缺陷的1.8 ~ 2倍。通过TEE或ICE评估装置位置，以评估稳定性、剩余分流和可能对心内结构的侵犯。一旦认为位置令人满意，装置就被释放了。

手术后，又给了两剂额外的抗生素。次日行胸片、心电图、TTE检查。患者接受低剂量阿司匹林治疗6个月。分别于随访1、6、12个月及每年进行TTE治疗。如果射流宽度小于1 mm，则剩余分流为小分流，射流宽度在1-2之间为小分流，>2 mm为中等分流，>4 mm为大分流。

结果

A组(Cribriform装置)

本组共20例患者，其中女性12例，男性8例。中位年龄为13岁(范围2.5- 66)，中位体重为44 Kg(范围13 - 96)。20例患者中有12例(60%)主要表现为用力时呼吸困难。1例患者有心房颤动形式的心律失常史，2例患者有TIA病史，1例患者有CT脑改变和DVT, 1例患者有卒中。一名患者患有唐氏综合症，一名患者患有埃勒-丹洛斯综合症，一名患者患有二尖瓣脱垂。3例患者合并肺狭窄，其中2例既往有球囊扩张。2例患者轻度肺动脉高压(PH)， PVR正常，小于4个单位。唐氏综合征患者，7岁，全身PH 3 / 4, PVR高，在100%氧气条件下降至4个木材单位，Qp/Qs为1.5/1，符合ASD闭合标准。(表1)

表1。结果

	A组(石虫)	B组(HELEX)	P值
个案数目	20.	24
年龄中位数(范围)	13岁(2.5- 66岁)	15岁(2.5-64岁)	0.23
中位数Wt(范围)	44公斤(13-96公斤)	38公斤(12-98)	0.35
性(F / M)	12/8	14/10
房间隔动脉瘤	11/20 (55%)	11/24 (42%)	0.35
开窗的中位数	3.	3.
平均设备尺寸	30毫米	25毫米	0.18
Qp/Qs(平均值±SD)	1.47/1±0.3	1.7/1±0.7	0.29
手术时间 (均数±标准差)	68.7±29.5分钟	92±63分钟	0.05
荧光时间(平均值±SD)	10.8±5.3分钟	21±9.7分钟	０．０６
右心室平均直径(术前)	27.3毫米	19.57毫米
RV平均直径(6个月FU)	22.8毫米	13.3毫米
失败的植入	2/20 (10%)	1/24 (4%)	０．０６
次日泄漏(%)	5/20 (25%)	3/24 (12%)	０．０４
最后一次FU泄漏(%)	2/18 (11%)	1/21 (4%)	0.05

所有的转诊都是基于TTE发现的开窗缺陷和/或动脉瘤性AS。11例(55%)有动脉瘤性AS。缺陷数量从2个到5个不等(中位数为3个)。有9例患者TEE比TTE发现的缺陷更多。7例患者伴有卵圆孔未闭(PFO)。本组最后3例患者均采用冰敷。平均手术时间为68.7±29.5分钟，平均透视时间为10.8±5.3分钟。平均Qp:Qs为1.47/1±0.3。

跟进

所有患者均行超声心动图随访，随访时间为4个月至4.5年。5例患者出现次日残留渗漏，4例轻度残留，1例中度残留。3例患者随访时渗漏消失。1例随访4年仍有小渗漏，2例失访。该患者为儿童，有5个动脉瘤开窗，使用了25mm的装置，可能没有覆盖所有开窗。

并发症

1例患者在手术过程中出现心律失常，但经心律转复后恢复正常。晚期并发症为:1例患者出现一级心脏传导阻滞，随访3年以上。唐氏综合征患者在随访4年期间出现进行性肺动脉高压，并计划进行手术装置移除。一名术前卒中患者尽管没有任何残留渗漏，但仍持续反复卒中。

B组(HELEX装置)

本组共24例患者。中位年龄为11岁(2.5 - 64岁)，中位体重为38公斤(12- 98公斤)。在这20例患者中，9例(40%)有呼吸困难的症状，2例发育不全，3例有卒中、TIA和晕厥病史。两名患者患有唐氏综合症，两名患者有相关的PDA，一名患者有室间隔缺损他们都在同一手术中被关闭。1例患者有轻度Ebstein异常，另1例患者既往有肺狭窄球囊成形术。一名患者合并Wolf Parkinson White (WPW)，并在同一手术中进行了消融。

与A组相同，有或无房间隔动脉瘤的开窗型asd患者根据TTE诊断进行转诊。11例患者(45%)合并心房动脉瘤。3例患者合并PFO。A组17例(85%)采用TEE评价缺损，3例采用ICE评价缺损。缺陷的数量从2到4个开孔不等。在4例患者中，我们使用导丝将导管导入中间缺损。房间隔长度至少比所选装置直径长10mm。

平均Qp:Qs为1.7±0.7。手术时间范围(70-300分钟)平均为92±63分钟，透视时间范围(12-45分钟)平均为21±9.7分钟。这些时间被夸大了，因为在4例患者中同时进行了手术(VSD和PDA设备关闭和射频消融)。

23例患者成功植入HELEX装置，1例患者在试用了2个20mm HELEX装置后切换到Cribriform ASD装置(35mm)，但由于较厚的房间隔使装置变形，导致系统无法锁定而失败。

跟进:

超声心动图随访6个月至3年。次日超声心动图检查有3例残余渗漏。所有患者在随访两年内渗漏消失。令我们惊讶的是，一名患者在手术一年后完全闭合后再次出现小泄漏。

并发症

1例室上性心动过速伴血流动力学损害，经维拉帕米控制。在TEE随访中，一名患者注意到两个椎间盘的下边缘向左心房倾斜，但这并未导致任何残留分流，装置不稳定或侵犯主动脉。这个病人的主动脉边缘有缺陷。

结论

• 这两种设备在多发性asd的闭合中是安全有效的。
• 与Cribriform相比，HELEX装置具有较长的程序和荧光时间，但残余缺陷较少。Cribriform比Helex更容易闭合较大的缺陷
• 使用单一设备应取代使用多个设备来关闭多个asd。
• Helex设备还有一个额外的优点，即使在分娩后期，如果需要移除设备，牵引保留缝线即可解锁设备，并允许其撤回到分娩导管中。

参考文献

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4. 李建平，李建平，李建平，等。(2004)房间隔缺损和卵圆孔未闭的超声心动图分析。梅奥诊所项目79: 24到34。(Crossref)
5. Numan M, El Sisi A, Tofeig M, Gendi S, Tohami T等。(2008)栅格式闭合术治疗开窗型房间隔缺损的可行性及技术方面。Pediatr心功能杂志29日:530 - 535。(Crossref)