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摘要

背景:虽然常见，但脑血管疾病引起的情绪障碍很少被全科医生诊断出来，尽管这种情况与老年人的健康状况不佳和死亡风险增加有关。

方法:在本病例报告中，我们试图描述一名67岁男性与脑血管疾病相关的情绪症状的临床过程，他接受了选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)西酞普兰和乙酰胆碱酯酶抑制剂(AChEI)利瓦司汀的联合治疗。然后，我们提供了一个简短的文献综述治疗血管行为障碍。

患者最初在精神科门诊接受评估。由于他的情绪状态和合并症，他在接受精神病学、神经学和一般医学评估时住进了一家临床医院。

结果:在诊断出伴有认知症状的情绪障碍后，开始了治疗，结合心理治疗和西酞普兰，导致部分反应。添加了一系列辅助性抗抑郁药，每一种都在患者出现各种不良反应后迅速停用。考虑到认知和情绪残留症状，在西酞普兰的基础上加入了利瓦斯汀，联合用药显著改善了抑郁症，汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)从23分下降到7分，认知得到改善，精神状态检查(MMSE)得分从25分增加到28分。患者每年接受为期六年的临床和认知评估，在这段时间结束时，他死于中风和短暂的显著临床和认知衰退。在他去世前几个月最后一次精神病学评估时，患者符合血管性痴呆的标准。

结论:在这个单一的病例报告中，我们强调了脑血管疾病引起的情绪障碍和认知治疗的重要特点。简要回顾文献发现，研究表明，在联合使用SSRIs和AChEIs治疗后，血管性行为认知障碍得到改善。这些研究表明，有必要进行随机对照试验，对这种情况进行联合治疗。

关键字

脑血管病、心境障碍、血管性痴呆、脑卒中、神经影像学病例报告。

介绍

情绪症状在老年人中很常见，是情绪困扰和生活质量下降的常见原因。生活后期发生的抑郁发作通常与治疗反应差和预后差有关，后者可能是由于一些患者的相关认知缺陷和痴呆的发展[10]。抑郁症的家族性风险随着年龄的增长而下降，迟发性疾病可能由随着年龄增长而发病率增加的疾病引起，如脑血管和神经退行性疾病[3]。迟发性抑郁症通常继发于动脉粥样硬化引起的细微脑血管改变(“动脉粥样硬化性抑郁症”)，伴有高血压(hypertension)、糖尿病(DM)和血脂异常等危险因素。

最近的研究表明，严重动脉粥样硬化与情绪障碍和认知障碍的高发相关，并与严重冠状动脉疾病和主动脉钙化[5]密切相关。值得注意的是，评估和诊断血管性脑损伤患者的抑郁症通常是困难的，因为这些患者可能会出现语言或记忆缺陷，意识水平改变，限制了患者提供可靠的自我报告的能力，也阻碍了临床医生建立有效沟通的能力。

在此，我们提出了一个病例报告的后续研究，该报告先前发表于2010年，是一个老年患者的情绪症状难以控制。患者面临的挑战是找到一种能缓解病情的最佳治疗方法。通过六年的随访，我们描述了该患者的临床过程，然后提供了相关文献的简要回顾。

患者及其家属签署了知情同意书，他们知道这一科学出版物。

病例报告

患者是一名67岁的白人男性，受过六年半的教育，第二次结婚。他的妻子把他带到精神科门诊进行评估，医生描述了他在过去两年中逐渐恶化的快感缺乏和易怒，伴随着失眠和食欲下降，以及他所谓的“工作寡妇”，因为四年前退休了。17年前，在他的第一任妻子去世后，病人曾经历过一次“抑郁”，当时他感到悲伤、流泪和沮丧。医生给他开了三环抗抑郁药，但由于效果很好，他在30天后停药，并将病情好转归因于一段时间的哀悼。

病人有严重的病史。20年前，他被诊断为高血压、风湿性主动脉瓣病、动脉粥样硬化和糖尿病。他有明显的抑郁症和心血管疾病家族史。近期用药清单:卡维地洛1.25mg/MID、格列本脲5mg/MID、氯沙坦50mg/MID、二甲双胍850mg/BID、辛伐他汀20mg/MID、乙酰水杨酸100mg/MID、硝酸盐20mg/MID、呋塞米40mg/MID。考虑到病人的许多医疗问题，他被送进普通医疗住院服务，以便全面诊断和处理他的复杂病情。

在最初的住院评估中，他表现出冷漠、精神运动迟缓和缺乏洞察力，但意识、警觉性和定向(时间和视觉空间定向)完好无损。此外，他的逻辑推理和记忆都得到了保留，他的意识没有下降。体格检查基本上没有什么特别之处，他的神经学检查也没有发现局灶性症状。实验室检查正常，心电图显示冠状动脉功能不全和左心室肥厚。超声心动图显示双主动脉损伤，风湿性二尖瓣功能不全，左心室轻度增高，但收缩功能正常。

脑磁共振成像扫描显示右侧额叶和颞叶萎缩，髓鞘区域轻度变薄(图1)，右侧腔隙性缺血性病变后遗症(图2)。心导管检查显示明显的冠状动脉损伤。由于病情严重，患者接受了心脏搭桥手术和主动脉瓣成形术。

手术后两周，由于患者继续表现出明显的快感缺乏，他接受了全面的临床和实验室评估，以排除术后全身或代谢事件(谵妄、药物反应、疼痛、卧床症状)。由于检查呈阴性，他的症状被认为符合中度重度抑郁症发作。汉密尔顿抑郁评定量表(HAM-D)得分23分;简易精神状态测验(MMSE)得分28分，剑桥认知测验(CAMCOG)得分97分。患者在复制五边形(用正方形画五边形)和绘制时钟(数字位置不正确，时间不正确)方面出现错误，Rey-Osterrieth Complex Figure复制不佳。关于日常生活活动，患者报告社交孤立，放弃休闲活动，对新朋友的兴趣下降。

抑郁症的治疗包括心理治疗和抗抑郁药西酞普兰(citalopram)，一开始每日剂量为10毫克，一周后增加到每天20毫克。治疗8周后，症状部分缓解，西酞普兰增加到每天40mg。由于持续的冷漠，每天添加75毫克安非他酮，但随后因血压升高而停用。

在随后的8周内，患者临床稳定，但仍有相当明显的残余抑郁症状(易怒、快感缺乏、冷漠和失眠)。结果，去甲替林以每天10mg的剂量添加，但患者出现自主神经功能障碍(心动过缓和低血压)，因此心脏病专家强烈反对其他抗抑郁药的试验，而赞成继续西酞普兰单药治疗。

再过26周，患者出现轻度改善，但仍有抑郁症状残留，认知能力下降，MMSE评分为24/30(定向和记忆错误)。除了西酞普兰维持每日40mg的剂量(未发现QTc延长)，并考虑到认知能力下降，利瓦司明治疗开始时的剂量为1.5mg，每日两次/BID。这是在4周的时间里逐渐增加到6mg的剂量，每天两次，患者没有出现明显的不良反应。在利瓦斯汀治疗的第12周结束时，患者的抑郁症状有了明显的改善，最显著的是失眠和快感缺乏完全缓解。HAM-D得分为7，他的认知能力得到改善，MMSE得分为27/30。

即使没有进行系统的神经心理测试，在他去世前的几个月里，根据他的最后一次精神评估，病人表现出与血管性痴呆一致的症状。

讨论

我们提出的情况下，一个67岁的男子与情绪和认知症状的文本糖尿病，高血压和冠心病。他最初被诊断为重度抑郁发作和继发性认知症状。他接受了西酞普兰和一系列抗抑郁药的治疗，后者引起了严重的副作用，但没有改善症状。

西酞普兰和利瓦斯替明联合治疗后认知功能的轻微改善导致心境症状缓解，强化了脑血管疾病所致心境障碍的诊断。在初步评估后，我们考虑了血管性轻度认知障碍伴抑郁症状的替代诊断。虽然没有主观的认知主诉，但原发性认知障碍在鉴别诊断中占很高的比例，因此需要对患者进行仔细的随访。

后续

由于他的严重和急性瓣膜病和心肌病，病人接受了手术。随着患者的情绪症状在西酞普兰和利瓦斯汀的联合治疗下得到缓解，我们每年对患者进行随访，随访时间超过了5年，在此期间，患者死于中风。虽然家人不同意进行脑部解剖，但他的“起见,毫无生机这证实了我们的假设，即他的抑郁症是由血管病因引起的，并得到了一些关键临床因素的支持，如抑郁症发病晚、脑血管危险因素的存在和认知障碍的存在。

患者的情绪和认知症状仍有改善。他的社会功能也有所改善，他重新与朋友和休闲活动接触。

文献综述

与血管性痴呆类似，脑血管病所致心境障碍和认知障碍与多种脑血管危险因素相关，尤其是与中风和冠心病相关的高血压和血脂异常。此外，老年“血管性抑郁症”患者通常有认知障碍，信息处理速度、视觉空间定向障碍和执行功能障碍等特征性变化，这些与日常生活活动受损和功能障碍有关，即使在情绪症状缓解后，这些功能障碍也可能持续存在。

在我们的病人中，pe2021版权OAT。所有权利保留，这些症状导致使用胆碱酯酶抑制剂增强抗抑郁药。一些研究表明，胆碱酯酶抑制剂利瓦斯汀、多奈哌齐和加兰他明可能改善阿尔茨海默病(AD)患者的认知、精神和行为症状[10]。一项研究表明，多奈哌齐和加兰他明对小鼠[9]纹状体多巴胺水平有积极影响，支持了与这些患者的情绪症状发展相关的血清素-多巴胺假说。阿尔茨海默病患者的神经精神症状，特别是焦虑和抑郁，通常被描述为继发于这些神经递质系统功能障碍，[10]进一步支持了血清素-多巴胺假说。此外，一项对使用氟西汀、西酞普兰和帕罗西汀的抑郁症患者的研究表明，SSRIs抗抑郁作用的主要作用可能是受体的“d2样”致敏[1]。

关于使用抗抑郁药治疗老年人认知症状的数据有限。最近的一项系统性文献综述关注的是SSRI与安慰剂治疗轻度认知障碍患者认知能力下降的疗效和安全性。只有一项研究符合纳入标准，该研究由58名轻度认知障碍患者组成，每天随机服用氟西汀20mg或安慰剂，持续8周。作者发现，在治疗结束时，氟西汀组的认知能力明显优于安慰剂组。

另一项研究发现，胆碱酯酶抑制剂除了对认知有影响外，还可以改善与痴呆相关的冷漠、易怒、精神病、抑郁、躁狂、抽搐和谵妄。

在一项安慰剂对照研究中，舍曲林和多奈哌齐联合使用可减轻中度至重度可能或可能的AD患者的情绪症状。在一项对照临床试验的荟萃分析中，使用6-12mg/天剂量的利瓦斯汀可改善和/或预防轻度至中度AD患者的行为改变。

在最近的一项双盲随机临床试验中，作者将186名可能患有阿尔茨海默病的患者分为两组，92名服用西酞普兰30毫克每日，94名服用安慰剂，每组同时接受标准化的心理干预。作者发现，前一组在行为症状和照顾者痛苦方面表现出更好的改善，证实了SSRIs在治疗AD患者NPS方面的益处。

结论

尽管胆碱酯酶抑制剂和抗抑郁药联合治疗老年人因脑血管疾病引起的情绪障碍和认知障碍的数据很少，但研究结果支持这种联合治疗的可能疗效。如果未来的研究证实了这些发现，这些患者的预后可能会更有希望，减少进展为痴呆的风险，并提高患有严重疾病合并症患者的生存率。

在本病例中，我们根据血管危险因素的存在、MRI上的血管改变、血管性痴呆的发展和死前不久中风的发生，建议患者正在经历由脑血管疾病引起的情绪障碍和认知障碍。这一病例促使我们对此类患者联合使用抗抑郁药和胆碱酯酶抑制剂的文献进行研究。虽然我们发现一些研究解决了这个问题，但很明显，需要更多的对照研究来帮助指导脑血管疾病患者神经精神症状的管理。

致谢

对于所有作者来说，本文不存在潜在的利益冲突。

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