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摘要

目的:心理意象训练(MIE)是一种创新的技术，在临床中有广泛的应用，特别是在物理治疗和康复方面。一些研究表明MIE在物理治疗和康复方面的有效性，特别是对多种类型的运动损伤。这篇综述的目的是对目前关于心理意象训练作为一种创新的物理治疗和康复技术的有效性的文献进行批判性概述，以达到以下目标:(i)提高肌肉力量，(ii)恢复活动范围，(iii)减轻疼痛，(iv)提高自我效能，(v)减少前交叉韧带重建(ACLR)后膝关节的“运动恐惧症”。

方法:为了实现这一目标，我们的综述集中在按照以下参数发表的文章:针对前交叉韧带重建患者的英语期刊，男女皆有，以及那些处理心理意象练习与其他练习比较的文章。此外，还使用PubMed搜索策略来识别纳入的研究。

结果:我们的结果显示，一些作者认为心理意象练习后肌肉力量和疼痛有显著改善，而其他研究人员提供的结果表明这些变量(即肌肉力量和疼痛)缺乏显著性。然而，所有的研究都提供了与MIE后改善膝关节活动范围、减少运动恐惧症和增强自我效能相关的证据。

结论:综上所述，前交叉韧带重建后心理意象训练的有效性可作为物理治疗和康复方案的循证实践。

关键字

前交叉韧带重建，心理意象，运动意象，心理练习，康复

介绍

前交叉韧带(ACL)是膝关节最重要的稳定韧带之一。许多研究集中在前交叉韧带损伤的机制上，如膝关节超伸着地、足着地旋转、突然或突然减速[1-3]。

疼痛、肿胀、活动范围有限、渐进性肌肉无力、不稳定和无法恢复比赛是前ACL损伤[4]最重要的临床结果。此外，考虑生物力学的研究确定了损伤的三个主要运动学后果，如胫骨前平移控制的丧失，膝关节旋转轴的改变，以及股骨外侧髁和胫骨[5]之间的同步不良。因此，手术干预前交叉韧带重建被推荐为首选[6]，并辅以物理治疗和康复策略，这对[7]的结果有深远的影响。因此，物理治疗的作用从最早的可能阶段开始，通过使用方式，特别是运动疗法[8]。

此外，最近许多研究表明ACL物理治疗和康复方案不仅影响本体感觉，而且对心理维度也有很大的影响，这些心理维度与身体状况密切相关，相互影响[7]。在过去的几十年里，人们对这些维度进行了长期的研究，并已被证明可以提高运动损伤的物理治疗和康复效果[4,9]。

作为认知-行为方法之一，心理意象练习被定义为“心理意象是一种完全沉浸式的多感官过程，它将众多感官联合起来，在没有外部刺激的情况下创建一个心理图像并处理它”[10,11]。有证据支持通过增强术后能力和表现来改善ACLR[12]后的感觉运动缺陷[13-15]，因为已有研究表明，心理意象练习可诱导大脑运动区域的激活，从而增强肌肉活动、表现和运动学习[16]。Jackson等人，Hadian等人提供的证据表明，与常规的体育锻炼相比，心理意象练习在学习过程中发现了相同的神经适应[17,18]。Yue和Cole在1992年详细解释了这一建议。他们认为MIE后的强度增加与最大自愿收缩(MVC)[19]的中心编程有关。此外，在2010年，Akamatsu等人发现ACL患者[5]在使用皮质激活法时，额叶θ波频率有显著变化。

此外，许多研究表明，心理意象练习可以通过控制伤后焦虑、抑郁和自信等因素，使患者应对与损伤相关的不良心理状态[4,9,14,15,20]。也就是说，心理意象是一种创新的运动损伤康复技术[21]。

因此，研究人员提出了不同类型的心理意象练习，如视觉、听觉和运动意象练习[22,23]，这些练习被确定为与知觉相关的整体感觉运动体验。

因此，尽管通过招募第三人视频获得的外部视觉图像与动觉图像在影响上存在差异[24,25]，但该领域的结果仍然无关紧要。

在此背景下，本研究的目的是确定心理意象练习在ACLR物理治疗和康复中的循证作用，包括增强肌肉力量、ROM、膝盖稳定性和其他心理效果。

方法与材料

查册策略(附件1及2)

2001年至2019年12月，使用以下电子数据库:Medline/ PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane library和PEDro进行了全面的文献检索。

入选标准:

包括RCT和实验研究，

2001年之后进行的研究限制了我们对该领域最新研究的回顾，

文章招募男女ACLR患者，

文章比较心理意象练习与其他康复技术，

文章以英文发表。

排除标准

参与者患有其他膝盖疾病或双侧膝盖手术的研究，

研究招募糖尿病、血友病、癌症、骨质疏松症或心血管疾病患者。

结果

纳入研究的特点:通过文献检索共识别出567篇文章(PISMA流程图见图1)，去除重复文章10篇，剩余557篇文章进行研究。在这些研究中，514篇文章在对标题、摘要和全文版本进行审查后被排除在外。其余43篇可能相关的文章进行了筛选，37篇文章因未包括前交叉韧带重建患者的特定样本(n=16)，或单纯的社会心理干预(n=9)，或由于研究设计原因(n=7)和其他原因(n=6)被排除(补充附录1和2)。

图1所示。棱镜图表。

性别相关研究[4,7,9,20,22,26]符合纳入标准，然后纳入并分类如表1所示。

表1。偏倚风险。

	R. Maddison等[29]	Stefano Zaffagnini等[7]	R. Maddison等人[9]	Cupal和Brewer [4]	Lebon等人[26]	Lebon等人[22]
随机序列生成
分配隐藏
选择性报告
偏见的其他来源
参会人员									偏倚风险低
结果评估									高偏倚风险
不完整的数据									不清楚

纳入研究的特征见表2。共纳入前交叉韧带重建术后患者237例(男性175例，女性62例)。患者年龄15 ~ 53岁。所有患者均行关节镜下前交叉韧带重建。

表2。纳入研究的特征。IF:影响因子，佩德罗:佩德罗得分。

文章	作者	一年	标题	杂志	如果	佩德罗	证据水平
1	R. Maddison等[29]	2012	引导成像改善前交叉韧带修复后的功能结果	斯堪的纳维亚医学与运动科学杂志	4.621	7	1 b
2	Stefano Zaffagnini等[7]	2013	视频透视法:促进前交叉韧带重建后康复的初步研究	膝关节外科，运动创伤学，关节镜检查	3.21	9	1 b
3.	R. Maddison等人[9]	2006	前交叉韧带重建后的建模与康复	行为医学年鉴	3.118	5	1 b
4	Cupal和 布鲁尔[4]	2001	放松和引导意象对膝关节力量、再损伤焦虑和前交叉韧带重建后疼痛的影响	康复心理学	3.79	8	1 b
5	Lebon等人[26]	2010	运动意象训练对肌肉力量的好处	力量与训练研究杂志	2.06	7	1 b
6	Lebon等人[22]	2012	前十字韧带康复过程中运动想像后肌肉激活的增加	应用心理生理学生物反馈	1.347	5	1 b

随机对照研究的方法学质量:所有纳入的研究均被分类为1B级证据，并使用佩德罗量表(即基于11个项目)评估纳入研究的方法学质量。有效可靠的随机试验质量评定量表[27,28]。对量表上11个项目中的10个进行评分，从0到10的总分越高，反映出方法质量越高。两名与我们的评论没有利益冲突的同事对每项研究都进行了评分。该分数是将两个评价的总和除以2，然后将其与以前系统评价中引用的评价或佩德罗网站中提到的评价进行比较。结果，总分从5分到9分(表2)。

偏倚风险(表1):使用Cochrane偏倚风险工具，两位作者评估了6项纳入研究的偏倚风险。

Cochrane偏倚风险工具于2008年发布，并于2011年更新。它基于七个偏倚域:序列生成和分配隐藏(都在选择偏倚或分配偏倚的领域内)，参与者和人员的盲化(表现偏倚)，结果评估者的盲化(检测偏倚)，不完整的结果数据(损耗偏倚)，选择性报告(报告偏倚)和一个辅助域:“其他偏倚”。对于每个偏倚领域，该工具敦促用户对偏倚风险“高”、“低”或“不明确”进行判断，并记录其判断的依据

表1提到23.8%的研究存在高偏倚风险，11.9%的研究存在不明确偏倚风险，其余的研究存在低偏倚风险。因此，根据Cochrane偏倚风险工具，纳入的研究具有良好的方法学质量。

VRI的影响(表3):

表3。纳入研究的结果。MIE:心理意象练习;ACL:前交叉韧带;ACLR:前交叉韧带重建;ROM:活动范围;MVC:最大自愿收缩;PRISMA:系统评价和元分析的首选报告项目;EG:实验组;CG:对照组;IKDC:国际膝关节文献委员会问卷; TSK: Tampa Scale of Kinesiophobia; wks.: weeks; Sig.: Significant; VAS: Visual Analogue Scale; EMG: Electromyography; MR: Maximal Repetition

文章	人口	协议	结果测量	结果
1	N=21, 62%为男性 34.86年 (±8.84 y)	实验组(EG): 在每节课开始时进行短暂的放松 心理彩排活动: 关注在每个康复阶段发生的生理过程， 促进积极应对治疗的建议， 图像形态(视觉和动觉)[25] 在约会间隙听影像会议的cd。 认知，动机和治疗意象[30] 对照组(CG): 标准康复护理	膝盖的力量： cybex6000等速测功机膝 松弛: KT1000t Arthrometer (基线和术后6个月) 神经生物学的因素: 肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺 (在aclr康复后的基线、2、6和12周采集24小时尿样) 康复自我效能： 运动损伤自我效能问卷(AISEQ) 恢复图像: 运动损伤表象问卷-2 (AIIQ-2	膝关节力量伸展: 180度没有统计学差异°/s (P< 0.67)，或60°/s (P< 0.48) 膝盖松弛: Sig.差异:P < 0.05 与EG (M=- 1.96, SE 3.15)相比，CG (M=- 4.75, SE 2.31)更大。 神经生物学的因素: 去甲肾上腺素Sig.下降(P=0.02)，多巴胺Sig.下降(P<0.001) 肾上腺素降低但无sig.效应(P=0.92)。 康复自我效能： 相互作用组×时间(P=0.01) 恢复图像: EG的Sig.结果为动机P = 0.05，认知P = 0.01，治疗意象P = 0.001
2	N = 101 平均随访3.0-±0.2个月 手术年龄33.0±17.0岁	A组，试验性(EG): 产生积极和治疗“见解”的视频 B组对照(CG): 视频产生的“洞察力”不利于心理恢复 产品说明: 在执行相同的常规康复方案期间，患者被指示在前2个月每周观看3次视频	Tegner IKDC 身心SF-36得分 坦帕运动恐惧症量表(TSK) 是时候放拐杖了 术前和术后3个月评估	IKDC和TKS: 随访时EG较CG有明显改善: Ikdc(82.0±13.8)vs．71.0±19.7,p = 0.0470) TKS(28.1±6.0vs。32.0±5.8,p = 0.0141) 拐杖放电时间(20.9±5.0vs。26.5±8.2天，p = 0.0012) 泰格纳，SF-36 &精神状态:不是团体。 拐杖卸架时间及时间: 相关系数(r=0.35, p=0.0121)
3.	N = 54 68%男性 15至53岁	建模干预(EG): 2 .复制模特视频: 1圣视频:展示提高柔韧度的练习。或者进行两周的拄拐或不拄拐行走。手术后和出院前， 2nd视频:2 - 6周。术后:经过编辑的采访和各种执行任务的人的动作镜头(例如行走) 对照组(CG): 没有干预	心理的措施: 预期的痛苦和焦虑 真正的痛苦 焦虑(状态-特质焦虑量表) 康复自我效能:拐杖自我效能、行走自我效能、运动自我效能 功能的里程碑: IKDC 拐杖使用 罗	心理的措施: 焦虑: 两组都增加了 疼痛: 预期疼痛:sig.条件效应(P<0.05) 实际疼痛:不显著。条件效应(P=0.52) 执行康复任务的自我效能: 拐杖自我效能:组间差异(P<0.01)。EG有更大的信心不用拐杖走路 走自我效能:放电前sig.差异(P=0.01) 运动自我效能:放电前sig.差异(P=0.01) 功能的里程碑: IKDC:6周时EG明显好转。 罗:2周和6周时效果不明显。(P分别<0.76和0.36) 拐杖使用:EG组差异有统计学意义(P<0.01)， EG使用拐杖的时间较短
4	N = 30 28.2±8.2 y 男性和女性	术后3天开始物理治疗 治疗组(EG): 放松和引导意象 录像带10 s /6个月;每2周1 s。 安慰剂组(PG): 关注、鼓励和支持 对照组(CG): 没有干预	膝关节强度(Cybex 6000等速测功机) Re-injury焦虑 疼痛 活动水平(李克特量表)	膝盖的力量: 24周时ig增加。(P < 0.05) 再伤焦虑和疼痛: 术后24周EG下降 P<0.01, EG降低程度更大(M分别为1.09和0.54)。
5	N = 19 19.75±1.72岁 健康的学生	两组进行相同的卧推和腿部按压练习 实验组(EG): 9名参与者在休息期间想象并感受到相应的收缩: 意象与实际收缩 对照组(CG): 10名参与者执行一项中立的任务	最大自愿收缩(MVC)以及使用预测试MVC权重的80%的最大重复次数(MR) 下肢和上肢的肌肉力量 人体测量:手臂、胸部和大腿的周长	腿部按压: 肌肉力量:EG和CG升高MVC:EG明显高于CG (P < 0.05)。 先生:腿部按压MR与组间的相互作用(EGvs。Cg) (p = 0.076) 卧推: 在MVC和MR中EG和CG没有区别 人体测量: 测试前后差异无统计学意义(P> 0.05)
6	N = 12 10男2女 18 ~ 40岁(28.5±5.0 Y)	两组均接受12次传统康复治疗(每2天30分钟): 加强，按摩，被动关节活动，电刺激，无张力循环和冷冻疗法。 实验组(EG): 这些指导旨在使患者使用动觉想象，而不是单纯的视觉MI 对照组(CG): 中性任务:“不进行任何基于运动的心理训练(例如心算或填字游戏)”	对疼痛的自我估计: 视觉模拟量表(VAS) 股内侧肌激活: 肌电图 下肢运动能力 下肢功能量表(LEFS) Anthropometrical措施: 膝围 大腿围 膝关节ROM(测角仪)	股内侧肌激活: EG显著增高(P = 0.02) 对疼痛的自我估计: 两组患者的Sig.疼痛均有所减轻， 组间无显著差异 下肢运动能力 LEFS评分:各组间无显著差异 Anthropometrical措施: 组间无显著差异(P>0.05) 上一节课的周围显示两组均有肌肉萎缩

Maddison等在2012年对21例ACLR患者进行心理彩排活动，发现其膝关节稳定性得到改善(对照组膝关节松弛度大于实验组(M=- 4.75, SE 2.31)和(M=- 1.96, SE 3.15)。此外，心理意象组患者的康复自我效能感和神经生物学因素的变化明显高于对照组(P=0.01)[29,30]。

此外，Zaffagnini等人在2013年报道了IKDC和TKS评估的显著改善，积极的视频洞察干预与消极的视频洞察干预相比(IKDC(82.0±13.8vs。(71.0±19.7,p=0.0470)和TKS(28.1±6.0vs。32.0±5.8,p=0.0141))。此外，第一组使用拐杖的时间也有显著变化(20.9±5.0vs。26.5±8.2天，p=0.0012)

模拟视频干预比无干预更有效，预期疼痛显著降低(P<0.05)，拐杖自我效能感、行走自我效能感和运动自我效能感显著提高(P≤0.01)。实验组治疗6周后IKDC有明显变化。

同样，与安慰剂组或对照组[4]相比，治疗24周后，放松结合引导图像可显著提高膝关节力量(P<0.05)，降低再损伤焦虑(P<0.01)。

此外，Lebon等人表明，与单独使用图像[26]相比，将图像与实际收缩相结合可显著增加肌肉力量和MVC (P<0.05)。

最后，在另一项研究中，Lebon等人指出，与中性任务相比，aclr后使用动觉意象诱导股内侧肌激活显著增加(P=0.02)，疼痛减轻(P<0.05)[22]。

讨论

利用Medline/ PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane library和PEDro进行了全面的文献检索，以找出MIE在加速运动损伤后恢复中的有效性[9,14,20]。因此，本综述的主要目的是解释MIE的功能和心理测量的可能影响和潜在机制。

功能的措施:根据我们的研究，想象练习被证明是一种有效的技术，可以改善肌肉力量、ROM行走能力和提高膝盖稳定性等功能结果[20,22,26]。

Maddison et al.[20]报道的引导意象训练对膝关节稳定性的积极影响与Glaser的结果[31]一致，与肾上腺素和多巴胺水平的降低相关，反映了较低的压力水平，改善愈合(KT 1000评分)，并减少干预组的膝关节松弛。在另一项研究中，Maddison等人在IKDC评估和使用拐杖期间的膝关节功能结果中显示了显著改善。他们将这些变化归因于在使用功能练习的建模录像带[9]进行了6周的训练后，提高肌肉力量的早期刺激。

Zaffagnini et al.[7]使用视频洞察法报道了类似的发现，他们认为在常规康复方案中添加视频指导或反馈可以积极影响短期临床结果(即3个月随访)。

在神经生理学方面，Cupal和Brewer提出了MIE在改善肌肉力量和功能指标方面的可能作用。他们研究了ACLR后联合放松和MIE[4]的效果，并将这种改善归因于皮质脊髓兴奋性的调节[32,33]和大脑[19]编程的修改，负责控制这些肌肉的更大的大脑区域可能会增加这种改善[26,34]。Lebon等人证实了这些建议，他们在MIE训练后记录了肌电图活动的增加，而肌肉周长没有任何变化。他们的发现可能与肌肉的神经生理而非结构改变有关[34,35]。

而Lebon等人则从不同的角度强调了MIE与体能训练相结合的效果。他们报告说，与上肢肌肉[26]相比，下肢肌肉的力量有更显著的增加。因此，我们认为重组概念与皮层表征相关的泛化需要更多更大样本量的研究。

Sidaway等人和Ranganthan等人[34,36]打开了另一扇窗，他们认为，通过招募更多的运动单位或减少运动神经元池的抑制输入，肌肉收缩的心理重复可能会导致大脑对目标肌肉的更强输出。我们也同意神经可塑性可以作为这方面的促进因素，这与之前中风[37,38]、截肢[39]以及膝关节置换术[40]后诱发电位记录和电生理工具的研究结果一致。

Lebon等人报道，在常规康复方案中加入运动成像后，膝关节ROM改善了37.86度。然而，Maddison等人在一项建模设计研究中报告，ACLR[9]后3周和6周评估的ROM没有显著改善。

值得一提的是，MIE对患者功能和心理结果的影响可能还存在其他变量。Olsson & Nyberg发现，在产生最佳运动康复效果[41]的因素中，意象视角、想象任务的复杂性和以前的身体经验也必须被考虑在内。

心理措施:疼痛、焦虑及治疗效果自我评价:有研究证实，基于心理意象练习的神经认知干预可以减轻焦虑[42-44]。对此，Cupal等人提到，放松和心理意象练习相结合可以显著降低疼痛和再损伤焦虑[4,42]。然而，我们认为小样本量(10名参与者)限制了他们的研究结果的泛化。Lebon et al.[22]，专注于运动恢复，报告了对照组和实验组的疼痛显著减轻(表1)。他们认为参与者服用止痛剂可能是组间没有显著差异的主要原因。这可能是他们研究中的一个弱点，也可能会使MIE在缓解疼痛方面的效果产生偏差。

Maddison等人提供了更多的证据，他们报告了ACLR患者在模拟视频干预后，术前对焦虑和疼痛的感知减少，术后康复自我效能(即使用拐杖，出院前步行和运动自我效能)和动机的增加。他们的结果显示，两组(即MIE组和对照组)对预期疼痛的感知(但对实际疼痛没有影响)和康复自我效能的降低有显著的条件影响。MIE组疗效较好，术后2周和6周疗效较好。因此，他们认为患者术后期望的降低是由于疼痛、肌肉无力、ROM受限等症状因素所致[45-48]。Zaffagnini等人研究了其他变量，如自我考虑和内在动机，他们报告了使用特定图像[7]后的显著改善。

结论

本研究的目的是探讨心理意象练习作为一种基于神经认知的方法对ACLR患者的有效性。因此，我们发现大量的研究表明MIE可以增加肌肉力量、活动范围和膝盖稳定性。当由专业和经验丰富的物理治疗师实施时，它还可以减少疼痛和运动恐惧症。

然而，目前的审查结果表明，在这方面仍存在一些争论，特别是当MIE单独使用时。因此，我们认为心理意象与积极的体育锻炼相结合的方法是最有效的方法[18,26]。因此，建议一个指南，需要更多的证据，在未来的研究中，通过精心设计的方案，更大的样本量。

临床信息

•只有6个方法学质量良好的随机对照试验处理了ACLR后患者心理意象的影响。

•这些随机对照试验表明，关于用于增加肌肉力量、活动范围、膝盖稳定性和减少运动恐惧症的方案仍存在一些争议。

利益冲突:作者宣称他们之间没有利益冲突。

利益冲突声明:作者声明在本出版物中没有涉及伦理和研究方面的潜在利益冲突。

资助:作者在研究和/或发表这篇文章时没有得到任何财政支持。

作者的贡献:

•Hussein Ziab:主要作者，收集数据，分析和讨论。

•拉米•马兹布(Rami Mazbouh)和拉希梅•马哈茂迪(Rahimeh Mahmoodi):审查和编辑。

•Tony Gebran, Salam Hussein, Mohammad Wehbe, Amir Kanj和Mohammad Taha:数据收集，筛选，评估证据水平。

Mohammad Reza Hadian:通讯作者，编辑和审查数据分析和讨论。

鸣谢

我们非常感谢来自美国的理疗师Ali Mansour先生在语言编辑方面的宝贵贡献。

伦理批准:不适用

参与同意书:不适用

发表同意书:不适用

数据和资料的可用性:不适用

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