看看最近的文章

抽象的

背景:全世界约2%的人受到心房颤动的困扰，这一比例在未来50年将会增加。最近一项研究报道，肾交感神经去神经(RSD)联合肺静脉隔离(PVI)可减少房颤复发。

方法：我们的目标是评估RSD在经过左心动物（LA）左侧菌（LA）进展的PVI的患者中的患者的影响，由Transthoracic超声心动图评估的直径和体积率。我们注册了85名患者，在我们的办公室内发现，PAF经历了PVI，后者在1年内被关注，作为AF复发，报告。在12^th监测月份，我们回顾性地分析了数据，并创建了2组：非AF复发（n = 53）和AF复发（n = 32）。在此时间点，十六个个体aleatory接受了RSD（来自非AG AF复发组和来自AF复发组的七个），并随访6个月（18^th监测月份）。在同一时期刚刚观察到其他69个受试者。

结果:对于RSD组的非RSD组的La生长速度/月为0.83±0.44和0.22±1.16毫米/月/月，非RSD组的La扩散速率/月为3.43±0.94和2.20±2.71毫升/ M.²/月/月的RSD组（P <0.0001）。

结论:我们的研究结果表明，非RSD组的RSD效果独立于AF复发，LA增长率/月和LA扩散率/月度明显高于RSD组。

关键词

心房颤动;超声心动图;左心房;肺静脉隔离;肾交感神经假期。

缩写

ABPM：汽车血压测量;AF：心房颤动;BP：血压;δ：变化;EGFR：估计肾小球过滤率;洛杉矶：左心房;LVEF：左心室喷射分数;PAF：阵发性心房颤动;PVI：肺静脉隔离;RSD：肾交感神经假期

介绍

心房颤动(AF)影响全球约2%的人口，这一比例在未来50年将会增加[1,2]。处理心房颤动的最佳策略是节奏控制，但这有时很难做到。Pokushalov和他的同事[4]最近报道了肾交感神经去神经(RSD)联合肺静脉隔离(PVI)可减少房颤复发。肺静脉(PV)和/或肺静脉窦的指向是最佳房颤消融手术的关键。如果pv受到攻击，整个电气PVI应该是该过程的目标。对于这些程序，所有pv的总电分离目前被广泛确立为顶端终点。采用经皮导管为基础的射频能量分布的方法中断交感神经的肾支配。这种手术完全开放，在长期(长达36个月)没有严重的血管或肾脏技术故障。本研究的目的是评估RSD对因阵发性房颤(PAF)在左心房(LA)发生PVI的患者的影响，经胸超声心动图评估内径和容积率的进展。

材料和方法

研究设计

这项研究在eClínicaSãoGonçalo，SãoGonçalo，里约热内卢，巴西的心脏人工刺激和心脏手术部门驾驶，与奥地利林茨·林茨·林茨合作。患者队列接受肺静脉分离的AF处理。

患者在植入手术后随访一年半。入选标准如下:(i)平均24小时收缩期动态血压(ABPM)≥100和<130 mmHg， (ii)原发性高血压持续一年以上。高血压的定义是:办公室血压(BP)≥140 mmHg收缩压和/或≥90 mmHg舒张压，(iii)年龄在18 - 80岁之间;(iv)结构正常的心脏至心脏磁共振、心肌闪烁造影或冠状动脉造影，无缺血、纤维化区或任何其他疾病;(v)身体正常心脏的射血分数> 50%以超声心动图(辛普森的方法),(vi)患者接受元太因阵发性房颤(拥堵,定义良好的房颤事件持久的< 7天自然终止,(七)能够阅读,理解,并签署知情同意书,以及参加临床测试

排除标准是：（i）怀孕;（ii）具有实质性逆损后遗症的瓣膜疾病;（iii）在前面的6个月内不稳定的心绞痛，心肌梗死，暂时性缺血性攻击或中风;（iv）肾血管异常;（v）精神病疾病;（vi）过敏离子对比;（vii）临床上无法遵循;（viii）对智力扰乱的物质的已知成瘾;（IX）充血性心力衰竭，进入纽约心脏协会的Acordance中的功能性II类;（xi）在经线超声心动图上横向左侧腔直径（LAD）> 55 mm。

参与者的注册于2013年1月开始，并于2015年6月结束。我们注册了85名患者，在我们的办公室内发现，PAF经历了PVI，在1年内被关注，作为AF复发，据报道。在12^th监测月份，我们回顾性地分析了数据，并创建了2组：非AF复发（n = 53）和AF复发（n = 32）。在此时间点，十六个个体aleatory接受了RSD（来自非AG AF复发组和来自AF复发组的七个），并随访6个月（18^th监测月份）。在同一时期刚刚观察到其他69个受试者。根据赫尔辛基的宣言，该研究伴随着赫尔辛基的宣言，并被我们医院的伦理委员会允许。所有个人在纳入调查之前交付了书面知情同意书。这项研究是盲目的，临床医生负责随访和其他参数评估，并不知道是否已经进行了RSD。

二十四小时发行监测，二十四小时ABPM和Transthoracic超声心动图

我们[22]组之前曾详细报道过这些方法。

肺静脉分离与肾交感神经去支配

这些程序以前通过其他手稿详细报道了[6,22,23]。

后续患者

患者在PVI后季度评估，观察AF复发，通过实际检查，在办公室，心电图，24小时HOLTER监测和经调超声心动图，在一年内。从12^th到18.^th月份，通过办公室和经过经历超声心动图，通过办公室和半期间进行体检评估受试者。根据建议，每天两次需要抗凝血的患者在150或110毫克，每天两次使用Dabigatran。由于这种新的抗凝血剂的概况和作用机制，患者被认为是抗癌。

统计分析

所有登记的个体都包含在分析中。正态分布时为均数和标准差(mean±SD)，非正态分布时为中位数，四分位差。统计检验都是两方面的。在高斯分布情况下，两个配对值之间的比较采用配对t检验，或者采用Wilcoxon检验。两个以上配对值之间的比较采用重复测量方差分析或Kruskal-Wallis检验，适当时辅以事后检验。频率与X²或费舍尔的确切测试。P值<0.05被认为是显着的。在高斯分布的情况下，Pearson或可选地具有Spearman相关试验的两个变量之间的相关性。所有统计分析都是使用Programpad Prism V 7.0（GraphPad Software，La Jolla，CA）进行的所有统计分析。

结果

耐心

85名符合所有入选标准的患者被纳入评估。根据房颤复发与否划分的基线特征分为两组，表1详细显示。在这85例患者中，53例(62%)PVI后未出现新的PAF，而32例(38%)在监测的12个月期间出现AF复发。

表1。基线特征

参数	全面的	非AF复发	AF复发	P值
N	85.	53	32.	---
年龄段	54.11±7.80	53.58±7.47	54.97±8.36	0.4311
体重指数，kg / m2	26.92±1.75	26.79±1.86	27.13±1.56	0.4003
男性 （％）	62例(73%)	35（66％）	27（84％）	0.0807
白人种族（％）	62例(73%)	42（79％）	20（63％）	0.1304.
2型糖尿病糖尿病	26 (31%)	17（32％）	9 (28%)	0.8099.
肌酐,mg / dL	0.95±0.08	0.93±0.11	0.98±0.09	0.0330.
表皮生长因子受体、mL / min / 1.73米2	89.82±8.47	92.53±9.45	88.70±6.97	0.0350
白蛋白:肌酐比率,毫克/ g	18.76±8.19	18.30±7.70.	19.53±9.03	0.5060
抗高血压
血管紧张素转换酶抑制剂/ ARB	85（100％）	53 (100%)	32（100％）	> 0.9999
利尿剂	85（100％）	53 (100%)	32（100％）	> 0.9999
设计马力Ca++通道阻滞剂	17 (20%)	10 (19%)	7（22％）	0.7837
β-受体阻滞药	85（100％）	53 (100%)	32（100％）	> 0.9999
平均24小时ABPM，MMHG	117±5/70±4	116±5/69±4	117±6/71±5	0.6168 / 0.3834
值表示为平均值±SD或%;ABPM:动态血压测量;血管,血管紧张素转换酶;心房颤动、心房纤维性颤动;ARB，血管紧张素受体阻滞剂;设计马力,dihydropyridine;eGFR，估计肾小球滤过率。

超声心动图参数

随访1年(从基线到12^th月）：在基线时，我们可以观察到，没有AF复发的受试者LA直径的差异小于AF复发的受试者，见表2。我们还可以看到，每个6个月的LA变化(∆)增长在6个月之间是不同的^th和12^th但两组之间没有差异。然而，LA的月增长率在组间没有差异。未AF复发者与AF复发者的LA容积差异相同，LA容积较AF复发者小，见表2。与基线值相比，编入索引的LA体积也随着时间的推移而增加，进入同一组。每6个月的LAδ扩散在6之间不同^th和12^th房颤复发组仅为数月。而且，每月LA生长速度差异在组之间没有差异。

表2。在一年的随访期间左上庭评估。

随访6个月(RSD从12^th直到18个月^th月）：表3显示了甚至一些患者在AF复发组18岁的AF复发群中的RSD也在接受^th月监测量仍高于12月观测值^th月，归为同一组，且随访结束时出现LA直径高于非房颤复发组。每6个月的LA∆增长在18个月时较慢^th月与12相比^th但两组之间没有差异。然而，在监测目前，每月LA生长速率与12^th月，但组之间没有差异。表3还表明，与12相比，索引的La卷不会改变^th月，但在群体之间是不同的。每6个月的LAδ扩散在18之间的速度较慢^th和12^th两个组的月。最后，随访结束时每月LA生长膨胀率为12^th月，仅在AF复发群体中慢。

表3。肾交感神经去神经后随访6个月的左心房评估。

	全面的	非AF复发	AF复发
	18.th月（6.th肾交感神经障碍绩效后的月份）
N	85.	53	32.
LA直径毫米	48.09±3.74	46.34±2.48	50.99±3.70***†
∆LA生长，mm/6个月	0.14±0.72*Arunachal Pradesh，	0.26±0.63*	0.07±0.76***
LA增长率，mm /月	0.02±0.12Arunachal Pradesh，	0.04±0.11	0.01±0.13*
索引la体积，ml / m2	50.18±5.75	47.71±3.45	54.28±6.47†
ΔLa扩散，ml / m2/ 6个月	1.48±1.51.***	1.70±1.34***	1.10±1.72***
La扩散速率，ml / m2/月	0.25±0.25*	0.28±0.22	0.18±0.29*
数值用平均值±标准差表示。***P <0.0001，Arunachal Pradesh，P < 0.001,*P <0.05vs。12.th月值归为同一组;†P <0.0001对于非AFvs。在18年的AF复发th一个月的后续;心房颤动、心房纤维性颤动;洛杉矶，左心房。

RSD效果测量

独立评估RSD对房颤复发的影响，我们评估了69例未接受手术的患者，16例患者接受了RSD治疗。在基线,6^th, 12^th和18^th非RSD组LA直径分别为46.28±3.59、47.69±3.54、48.29±3.56 (P=0.0187)vs。基线），48.77±3.52毫米（P = 0.0010vs。基线)，RSD组LA直径均值分别为44.50±3.37、45.88±3.22、46.48±3.26、45.15±3.29 mm。两组之间唯一显著的差异是在18组^th(P=0.0056)，如图1A所示。LA∆增长在每6个月^th, 12^th和18^th非RSD组为1.41±0.19、0.60±0.14、0.48±0.14 mm/6个月(P<0.0001)^th和12^thvs。6.^th一个月，18岁^thvs。12.^th月），RSD组分别为1.38±0.25,0.60±0.15，分别为-1.33±0.12 mm / 6个月（P <0.0001为18^th和12^thvs。6.^th一个月，18岁^thvs。12.^th月）。在18岁^th月，组之间的比较显着（P <0.0001），如图1B所示。RSD组的非RSD组的La生长速率为0.83±0.44和0.22±1.16毫米/月/月/月/月，如图1C所示。

图1：独立评估RSD对房颤复发的影响，我们评估了69例未接受手术的患者和16例接受RSD的受试者。监测LA直径(A)， LA∆(变化)每6个月的生长(B)，和LA生长率/月(C)基线，6^th, 12^th和18^th一个月的后续;心房颤动、心房纤维性颤动;洛杉矶，左心房。

在基线,6^th, 12^th和18^th非RSD组LA体积分别为41.01±5.30、44.99±5.31、49.12±5.32、51.30±5.35 mL/m²（P <0.0001vs。基线值和RSD组分别呈现为38.75±5.07,42.65±4.96,46.90±5.08和45.34±4.94 ml / m²,分别。两组之间唯一显著的差异是在18组^th月（p = 0.0014），如图2a所示。Laδ在6个月的延伸率在6个月^th, 12^th和18^th非RSD组月平均为3.97±0.35、4.14±0.27、2.18±0.33 mL/m²/6个月，P=0.0330^thvs。6.^th月，P <0.0001为18^thvs。6.^th一个月，18岁^thvs。12.^th月），RSD组为3.90±0.44,4.25±0.24和-1.56±0.34 ml / m²/6个月(P=0.0299^thvs。6.^th月，P <0.0001为18^thvs。6.^th一个月，18岁^thvs。12.^th月）。在18岁^th月，组之间的比较显着（P <0.0001），如图2b所示。非RSD组的La扩散速率为3.43±0.94和2.20±2.71 ml / m²/月数为RSD组（P <0.0001），如图2c所示。

图2：独立评估RSD对房颤复发的影响，我们评估了69例未接受手术的患者和16例接受RSD的受试者。在基线中，每6个月（b）（b）和la distrysce率/月（c）的监测监测la体积（a），laδ（变异）的扩散，6^th, 12^th和18^th一个月的后续;心房颤动、心房纤维性颤动;洛杉矶，左心房。

讨论

在本研究中，我们证实在12个月监测期间，PVI患者AF复发率较高(38%)。我们使用CKD-EPI方程计算估计的肾小球滤过率(eGFR)，众所周知，该方程在更大范围的GFR值[5]时表现更好。采用[6]治疗去神经支配的方案涉及到比以往研究中更多的每动脉消融病灶的输送[7,8]和接触面积更广的冲洗导管。交感神经激活是发生在高血压临床病程早期的原发性高血压状态的标志，即使在对照组患者中也是如此[9-11]。高肾上腺素能状态的机制是多方面的，包括反射和神经体液途径[9,10,12]。肾上腺素能激活对心血管发病率有相反的影响，在肾功能衰竭的情况下，也对心血管死亡率有相反的影响[9,10,13,14]。我们认为这种高血压状态下的过度活动部分是由抗高血压药物控制的，因为患者维持正常的血压状态。打破这种恶性的反馈循环,减少交感神经过度活跃和反馈的renin-angiotensin-aldosterone-system-loop[15],可能至少部分解释我们的研究结果的影响相对标准偏差在洛杉矶的发展超音波检查发现的直径和体积率评估。血管紧张素II可以使心房压力升高，支持心房纤维化，改变离子通道，所有这些都参与心房组织和电改变，导致AF[16]。该通路机制的多态性与AF[17]的进展有关。 The expression of angiotensin-converting enzymes is augmented in the atria during AF [16], and management with angiotensin converting enzyme inhibitor, as well as, angiotensin receptor blocker decreases the ocurrence of AF [18].

RSD与PVI的相关性对房颤复发有积极作用。一旦实现了PVI，就根除了主要的来源。由于我们研究中的患者是受控的高血压个体，我们相信在没有CKD的受试者中，我们达到了肾素-血管紧张素-醛固酮系统交感神经和反馈回路的减少。充盈的心房尺寸改变了电解剖基底的存在，增加了非均匀各向异性和传导中断，促进AF[19]。洛杉矶纤维化在定义AF变化方面具有重要作用，它可以作为重通路和改变波前传播的新闻播音员，导致分步电图、波断和传导间隔[20]。

在1年内评估洛杉矶行为，群体之间的La生长率在群体之间没有差异，以及从未发作的受试者的索引La体积的差异，显示出较低的La体积，即AF重复的那些。每6个月的LAδ扩散在6之间不同^th和12^th房颤复发组仅为数月。每6个月的LAδ扩散在6之间不同^th和12^th房颤复发组仅为数月。房颤复发组部分患者RSD显示LA直径在18^th月监测量仍高于12月观测值^th月，归为同一组，且随访结束时出现LA直径高于非房颤复发组。然而，在监测目前，每月LA生长速率与12^th月，但组之间没有差异。与12相比，索引的La卷没有改变^th月，但组间有差异。每6个月的LAδ扩散在18之间的速度较慢^th和12^th两个组的月。最后，随访结束时每月LA生长膨胀率为12^th月，仅在AF复发组中慢慢[21-23]。

独立评估RSD对房颤复发的影响，我们评估了69例未接受手术的患者，16例患者接受了RSD治疗。关于每6个月的LA生长速率，在18年中发现了群体之间的唯一显着差异^th月的监测，在接受RSD的那些人中表现出较慢的增长。非RSD组的La增长率/月份明显高于RSD组。RSD组在18岁之间呈现了组之间的平均值差异。^th月（p = 0.0014），并且在18个月的非RSD组中，在非RSD组中每6个月的Laδ的扩散速率较高^th监测月(P<0.0001)。非RSD组LA膨胀率/月高于RSD组(P<0.0001)。

结论

我们的结果显示，AF复发组LA生长速率/月和LA扩张速率/月较慢，至少部分原因是AF复发组有部分患者经历过RSD。此外，独立评价RSD效果时，非RSD组房颤复发、LA生长速率/月和LA扩张速率/月显著高于RSD组。

作者的贡献

• 研究构想与设计:Márcio Kiuchi Galindo, Chen Shaojie, Helmut Pürerfellner
• 操作步骤:Márcio Galindo Kiuchi
• 收购数据：Luis Marcelo Rodrigues PAZ
• 数据的分析与解释：邵杰陈与马扎里奥·普林科猕猴桃
• 统计分析：MárcioGlindoKiuchi
• 获得资金：MárcioGlindokiuchi和Luis Marcelo Rodrigues Paz
• 手稿的起草：MárcioGlindo猕猴桃，邵杰陈和赫尔穆特佩尔芬尔纳
• 对手稿的重要知识内容进行了关键修改:Márcio木内加林多、陈少杰和赫尔穆特Pürerfellner
• 监督：HelmutPürerfellner

利益冲突

所有作者都声明没有利益冲突。

确认

作者感谢本研究的所有参与者，并以技术支持为指导。

资金

该研究由Rio de Janeiro和Spimed（30万美元）的健康计划赞助。

参考文献

1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ (2001) Renfrew/Paisley研究中心房颤动的人群患病率、发病率和预测因子。心86: 516 - 521。[十字架]
2. (2001)心房颤动(心房颤动)的抗凝和危险因素(心房颤动)研究。《美国医学会杂志》285: 2370 - 2375。[十字架]
3. 欧洲心脏节奏协会，欧洲心动胸外科，CAMM AJ，Kirchhof P，Lip Gy等。（2010）房颤颤动管理指导方针：欧洲心脏病学会的心房颤动管理工作队（ESC）。EUR Heart J.31日:2369 - 2429。[十字架]
4. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G, Artyomenko S, Baranova V, et al.(2012)在难治性症状性房颤和顽固性高血压患者中，肺静脉隔离与不伴有肾动脉去神经支配的随机比较。J Am Coll Cardiol;60：1163-1170。[十字架]
5. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration):一种估计肾小球滤过率的新方程。安实习生150: 604 - 612。[十字架]
6. Kiuchi Mg，Maia Gl，De Queiroz Carreira Ma，Kiuchi T，Chen S等人。（2013）肾脏消除对慢性肾疾病患者血压和肾功能的肾脏消除对血压和抗性高血压患者的影响。EUR Heart J.34: 2114 - 2121。[十字架]
7. Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，Sobotka Pa，Sadowski J，Bartus K，等。（2009年）抗性高血压导管肾交感神经假期：多中心安全和原则上的原则队列研究。兰蔻373: 1275 - 1281。[十字架]
8. 研究人员(2011)基于导管的肾交感神经去神经术治疗顽固性高血压:降压持续时间长达24个月。高血压57：911-917。[十字架]
9. 格拉西(2010)高血压及相关疾病的交感神经活动。是J Hypertens23：1052-1060。[十字架]
10. Grassi G（2009）对人血管血管血管血管驱动的评估：成就与观点。高血压54: 690 - 697。[十字架]
11. Paton JF, Raizada MK(2010)神经源性高血压。Exp Physiol.95: 569 - 571。[十字架]
12. 慢性血液透析患者外周静脉血浆中儿茶酚胺的含量。Clin Sci Mol Med55岁:89 - 96。[十字架]
13. Grassi G，Bertolli S，Seravalle G（2012）交感神经系统：高血压和慢性肾病的作用。肾凝血剂21：46-51。[十字架]
14. Zoccali C，Mallamaci F，Parlongo S，Cutrupi S，Benedetto Fa，等。（2002）血浆去甲肾上腺素预测患有肾病患者的生存和事件心血管事件。循环105：1354-1359。[十字架]
15. 王L，Lu CZ，Zhang X，Luo D，Zhao B等。（2013）基于导管的肾交感神经去除对耐高血压患者肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮体系的影响。中华新学管冰杂志41：3-7。[十字架]
16. (2000)心房颤动时细胞外信号调节激酶和血管紧张素转换酶的表达增加。J am Coll Cardiol35：1669-1677。[十字架]
17. Tsai CT，Lai LP，Lin JL，Chiang Ft，Hwang JJ，等。（2004）肾素 - 血管紧张素系统基因多态性和心房颤动。循环109：1640-1646。[十字架]
18. Wachtell K，Lehto M，Gerdts E，Olsen MH，Hornestam B等。（2005）与阿米洛尔相比，血管紧张素II受体阻断减少了新出现的心房颤动和随后的中风：氯沙坦干预终点降低高血压（生命）的研究。J am Coll Cardiol45：712-719。[十字架]
19. 桑德斯P，Morton JB，Davidson NC，Spence SJ，Vohra JK等人。（2003）人类收购心力衰竭的ATRIa的电气重塑：人体中的电生理学和电解质映射。循环108：1461-1468。[十字架]
20. Tanaka K，Zlochiver S，Vikstrom Kl，Yamazaki M，Moreno J，等。（2007）纤维化的空间分布治理心力衰竭后左侧菌中的颤动波动力学。电路克雷斯101：839-847。[十字架]
21. Mancia G，Fagard R，Narkiewicz K，Redon J，Zanchetti A等。（2013）2013年ESH / ESC管理动脉高压管理指南：欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）的动脉高血压管理任务队伍。EUR Heart J.34：2159-2219。[十字架]
22. Kiuchi Mg，Chen S，E Silva Gr，Rodrigues Paz LM，Kiuchi T，等。（2017）向肺静脉分离的添加肾交感神经去除率降低了慢性肾病患者的阵发性心房颤动的复发。j温度卡电泳48：215-222。[十字架]
23. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G, Artyomenko S, Turov A, et al.(2011)阵发性和持续性心房颤动消融:通过持续皮下监测随访1年。J Cardiovasc电泳醇22：369-375。[crossref]