Amref Health Africa在肯尼亚内罗毕
独立研究顾问，肯尼亚内罗毕
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Amref Health Africa在肯尼亚内罗毕
Amref Health Africa在肯尼亚内罗毕
Amref Health Africa在肯尼亚内罗毕
Amref Health Africa在肯尼亚内罗毕
Amref Health Africa在肯尼亚内罗毕
荷兰卫生非洲，莱顿，荷兰
荷兰卫生非洲，莱顿，荷兰
DOI: 10.15761 / FWH.1000185
背景:在肯尼亚，切割女性生殖器官在马赛人和索马里人等特定社区非常普遍。为了减少马赛族人FMG/C的流行，Amref Health Africa自2009年起在肯尼亚的字形县设计并实施了一项新的干预措施——社区主导的成人替代仪式(CLARP)。该研究:a)确定了CLARP模式对女性生殖器切割、儿童早婚和强迫婚姻(CEFM)、少女怀孕(TP)和女孩受教育年限的影响;b)探讨了CLARP和非CLARP受益人在女性生殖器切割、CEFM、TP和受教育年限方面的经历和故事;C)探讨了社区利益相关者对女性生殖器切割的态度、看法和做法
方法:我们采用混合方法设计，包括定量和定性方法。
结果:实施CLARP后，女童割礼/残割流行率、CEFM率和TP率分别下降了24.2%、4.9%和6.3%。2)女孩受教育年限增加2.5年。对女孩的好处包括:减少早婚/青少年结婚和生育;提高了学校的保留率和结业率;减少少女怀孕并促进女性生殖器切割/切割流行率的下降。“独生子女计划”的社区利益相关者也坚信，“独生子女计划”在社区中受到广泛欢迎，因为它对受益者及其家庭的生活产生了明显的影响。
结论:本研究表明，CLARP得到了马赛社区的积极接受，并在减少女性生殖器切割、CEFM和TP方面发挥了决定性作用，同时也有助于提高女孩的受教育年限。
影响评估、社区主导的替代成人仪式、切割女性生殖器官、有害的文化习俗
ARP:替代性成人礼;社区组织;CLARP:社区主导的另类成人礼;CoG:理事会;保护儿童主任;公民社会组织;DiD:差异中的差异;儿童早婚和强迫婚姻;ESRC:伦理与科学审查委员会;TP:少女怀孕; FGD: Focused Group Discussion; FGM/C: Female Genital Mutilation/Cutting; ICF: Informed Consent Form; IDI: In-Depth Interview; KDHS: Kenya Demographic Health Survey; KII: Key Informant Interview; MCA: Member of County Assembly; NCPD: National Council for Population and Development; SRHR: Sexual Reproductive Health and Rights; TBA: Traditional Birth Attendant; UNFPA: United Nations Population Fund; UNICEF: United Nations Children’s Fund; WHO: World Health Organization
女性生殖器切割(FGM/C)是一个全球关注的问题，特别是在非洲和中东[1,2]。虽然流行率已开始下降，特别是在非洲，但最近的数据显示，切割女性生殖器官仍然是一种社会规范，因此在各国仍然持续和普遍存在。然而，解决切割女性生殖器官问题的协调一致的国际努力和承诺继续增加。各国在制定战略、计划、政策和通过反对这一做法的法律方面取得了长足进步，此外还调动资源支持根除切割女性生殖器官的努力。
女性生殖器切割/残割是一种文化习俗，涉及出于非医疗原因部分或完全切除和改变/伤害女性外生殖器，它可能有四种主要形式:部分或全部切除阴蒂(阴蒂切除术或第一类);部分或全部切除阴蒂和阴唇(切除，或II型);阴道开口狭窄(闭锁或III型);以及其他有害的做法，如切割、穿刺或刮擦生殖器区域(类型IV)[3]。统计数据显示，全球估计约有2亿妇女和女童经历过女性生殖器切割[4]。在撒哈拉以南非洲，每年约有300万女童接受女性生殖器切割，在实行女性生殖器切割的国家中，有一半的女童在5岁之前被切割，而在其他国家，切割发生在5至14岁之间[1,5]。
在大多数国家，作为文化性别和社会地位认同的一部分，女童和妇女受害者要么接受了阴蒂切除术，要么接受了阴蒂切除，或者两者兼而有之，传统从业者是这种做法的主要肇事者。全球女性生殖器切割/切割流行情况提供了女性生殖器切割/切割流行情况的空间前景，并描绘了一幅令人沮丧的画面，即这种做法主要集中在从大西洋沿岸到非洲之角的29个国家，各国内部和各国之间妇女和女孩被切割的百分比差异很大。大多数接受这种做法的女孩和妇女生活在非洲东北部、东部和西部地区，在那里这种做法很普遍。
据人口基金称，切割女性生殖器官在生理和心理上从几个方面损害了妇女和女孩的健康。首先，它可能造成严重和致命的伤害，并可能导致出血和感染等并发症。第二，怀孕和分娩期间的并发症仍然是发展中世界大多数地区15至19岁女孩死亡的主要原因。第三，切割女性生殖器官会造成严重的健康问题和痛苦。例如，疤痕、囊肿、脓肿和组织损伤、月经、排尿和性交期间的不孕症和疼痛，这在经历过第三类切割女性生殖器官的妇女和女孩中更为常见。最后，经历女性生殖器切割的痛苦和由此产生的心理影响可能对女孩和妇女的心理健康产生毁灭性的影响[6]。
截至2013年，约有1.25亿女童和妇女接受了女性生殖器切割，其中肯尼亚占930多万，约占女性生殖器切割病例的7.4%[5]。肯尼亚的女性生殖器切割/切割流行率显示了使用2003年、2008-2009年和2014年人口健康调查数据计算的女性生殖器切割/切割流行率。左图显示，总体患病率从2003年的31.8%下降到2014年的21.6%。右图显示肯尼亚各主要区域的分布情况，并表明肯尼亚东北部的女性外阴残割/残割流行率令人震惊，在三次调查中平均超过90%，肯尼亚西部的流行率最低，低于5%。
2014年肯尼亚女性生殖器切割/切割流行情况显示了2014年肯尼亚各县女性生殖器切割/切割流行情况的空间分布。肯尼亚47个县中有25个县的患病率高于平均水平。这些县包括曼德拉县、瓦吉尔县、马萨比特县和加里萨县，其患病率超过90%。另一端是患病率较低的县(低于5%)。这些县包括基利菲县、瓦辛吉舒县、本戈马县和维希加县。
在肯尼亚，女性生殖器切割/切割流行的分布也存在广泛的种族和文化差异。种族差异似乎与以索马里人、桑布鲁人、基希人和马赛人社区为主的分区域和县的高患病率高度相关，分别为94%、86%、84%和78%[7]。就连实施女性生殖器切割的具体形式也因社区而异。例如，索马里人实施的女性生殖器切割/切割中，75%属于最严重的III型切割[8]。Kisii和Maasai社区分别采用I型阴蒂切除术和II型阴蒂切除术[9]。CEFM、TP和FGM/C密切相关[10]。传统信仰和习俗也与肯尼亚的童婚、早婚和强迫婚姻以及少女怀孕率高有关。统计数据显示，肯尼亚有多达230万女孩在青春期首次怀孕，而年龄在20至24岁之间的535441名女性在18岁之前首次怀孕[11]。此外，童婚率仍然很高，为23%[12]。
随着时间的推移，切割女性生殖器官的做法在不同年龄组和种族之间也有很大差异。不同年龄组和种族的女性生殖器切割流行率表明，女性生殖器切割不仅在下降，而且在不同年龄组和种族中都在下降。第一个面板揭示了两个关键的相互矛盾的模式。首先，所有年龄组的患病率逐年稳步下降，这在三轮调查中是一致的，表明切割女性生殖器官的做法有些持续，但正在下降。其次，在每个调查年度中，不同年龄组的流行率不成比例地增加，年龄较大的年龄组的女性生殖器切割/残割做法有所增加。KDHS的数据还告诉我们，15-49岁的割过包皮的女性中有2%经历过I型割礼，87%经历过II型割礼，9%经历过III型割礼[13]。数据进一步显示了母女之间的高度相关性——0-14岁的女孩更有可能经历这种做法，如果她们的母亲经历过女性生殖器切割/切割——8%的0-14岁肯尼亚女孩经历过III型女性生殖器切割/切割。第二个小组还显示了一些族裔群体——恩布族、卡伦津族、坎巴族、基库尤族、沿海的米吉肯达族或斯瓦希里族以及图尔卡那族——的女性外阴残割/残割趋势正在下降，但基西族、桑布鲁族和索马里族的情况却令人沮丧——不仅女性外阴残割/残割率很高(超过90%)，而且多年来的减少率也非常小，表明这种做法仍在继续。
社会经济因素也是肯尼亚女性生殖器切割行为的关键驱动因素[7]。按居住地和财富状况分列的女性生殖器切割/残割流行情况表明，贫困和农村女童和妇女的流行程度主要很高。左图显示，与城市地区相比，居住在农村的妇女割礼/残割的流行率较高。在过去十年的所有三次调查中，这些估计都是一致的，这加强了传统信仰和习俗，特别是农村地区的传统信仰和习俗，加剧了肯尼亚的女性生殖器切割行为。右图还显示，在所有的调查浪潮中，贫困妇女的患病率一直很高，这表明贫困也可以在某种程度上解释高患病率，特别是在农村地区。
肯尼亚通过了若干法律和立法案文，以消除切割女性生殖器官。肯尼亚宪法第44(3)条禁止任何人强迫他人表演、遵守或接受任何有害的文化习俗或仪式。此外，第53 (d)条明确规定，儿童不应受到有害的文化习俗、不人道和有辱人格的待遇。《肯尼亚政府关于女性生殖器切割的法律和政策》是肯尼亚法律文本的汇编，为所有利益攸关方的参与提供了框架，并为女童和妇女提供了保护措施。
然而，仅靠法律行动不足以改变态度和行为，因为它无法解决女性生殖器切割/切割的潜在社会文化驱动因素[14]。法律的严格执行可能会产生意想不到的效果，鼓励难以发现的方法来实现削减，使报告流行率变得困难[15]。肯尼亚的CLARP干预是社区主导的举措的典型模式之一，旨在改变对女性生殖器切割/切割做法的看法、态度和行为。
直到最近，当女性生殖器切割的流行率开始下降时，这种做法已成为非洲、亚洲和中东许多地区普遍存在的社会和健康困境[3-5]。最近女性生殖器切割流行率出现好转的背后有几个因素:教育成果水平的提高和改善，由强制法律改革支持的社会文化规范的变化，以及反对女性生殖器切割做法和社会经济发展的不同声音越来越多[7,16,17]。与非洲许多其他打击这一习俗的国家一样，肯尼亚的女性生殖器切割/切割流行率也呈下降趋势。Shell-Duncan提出，女性生殖器切割/切割流行率的下降部分是由于社区项目，如CLARP[18]。CLARP模式赞扬了旨在结束切割女性生殖器官做法的努力，使人们认识到这种做法对遭受这种创伤经历的女孩和妇女造成的破坏性生理、心理和社会影响。该模式主要在将切割女性生殖器官作为成人仪式的环境中实施，它提供了另一种方式，社区可以通过这种方式承认成人仪式，从而对女童和妇女的福祉产生积极影响。
在肯尼亚，CLARP模式于2009年首次在钱钱县推广，以实现到2030年在非洲大陆根除普遍存在的女性生殖器切割行为的“反女性生殖器切割”愿景[19]。在青少年怀孕和童婚高发的县中，该县尤为突出。童婚率仍然很高，达到28%[12]。中国的入学率略低，小学和中学入学率分别为75%和26.3%[20]。这些统计数字表明，除其他外，受割礼和儿童强迫婚姻等有害做法的影响，中学入学率较低。在中国，女性生殖器切割和童婚的高流行率及其对少女怀孕率的影响主要为国家、县政府和发展伙伴(如非洲卫生组织)的各种干预措施提供了信息。鉴于这些令人沮丧的统计数据，CLARP干预措施作为社区主导的重要举措之一脱颖而出，有可能解决女性生殖器切割行为及其相关后果。因此，CLARP模式提供的培训目标不仅是减少并最终消除女性生殖器切割，还包括CEFM和TP，并提高女孩或妇女的教育成果水平。
然而，尽管切割女性生殖器官的流行率呈下降趋势，但CLARP模型在肯尼亚，特别是在钱钱县的这种下降中发挥了多大的作用仍不清楚。因此，为了阐明CLARP在反对女性生殖器切割中的贡献，本研究试图定量和定性地评估CLARP在中国的影响。
评价的主要目标是:
为了量化和记录CLARP的影响，该研究使用了两层方法:定量的准实验方法和定性方法，包括结构化深度访谈(IDIs)焦点小组讨论(fgd)和关键信息提供者访谈(KIIs)，以及对相关文件的详细案头审查。
该研究采用了一种稳健的定量准实验方法来量化CLARP干预的影响。具体而言，该研究使用了差异中的差异(DiD)方法来可靠地量化干预的影响，该方法测量了CLARP推出对社会和教育成果的平均影响。然后将结果与2009年推出干预措施前后没有CLARP的选定县进行比较。
DID方法-对照县总结了定量方法的设置，并说明了用于评估CLARP影响的DID框架。DiD方法估计了clp项目在2009年实施前后对切割女性生殖器官流行率和其他社会和教育成果的平均影响，对比了两组切割女性生殖器官流行率高和低的对照县:
以下是DiD规格:
Yc、t=α0帖子t+α1ARPc、t+α2帖子t×ARPc、t+ X”c、tα3.+区d+年t+区d×年t+€c、t
其中c和t分别代表县和年份。Yc、t衡量有关的各种健康和教育成果(即女性生殖器切割/切割、儿童早婚和强迫婚姻、少女怀孕以及女童受教育年限)。研究利用了丰富的儿童健康服务个人记录数据，收集了15至49岁妇女的资料，并提取和分析了以下主要调查变量:(i)受访者是否割过包皮，(ii)受访者是否结婚未满18年，(iii)受访者是否在20岁以下生育，以及(iv)单身年龄的受教育程度。注意(i)到(iii)捕获潜在的二元变量，而(iv)捕获连续变量。帖子t是一个二进制指标，对2009年以后的年份取1，否则取0。ARPc、t也是一个二元指标，如果2009年在一个县推出了CLARP，则取1，否则取0。α0捕获在CLARP推出之前和之后时间的单独平均效果。α1显示了在有CLARP的县和没有CLARP的县的平均效果。α2捕获CLARP推出的平均效果。可变区d代表地区/副县固定效应，包括未被观察到的地区/副县特征(例如，文化信仰和习俗，地区/副县在女性生殖器切割/切割问题上的反应差异，包括副县当局的努力和资源部署水平，以及未被观察到的地理因素)。一年t表示年份固定效应，包括特定于不同国家的未观察到的年份效应。区d×年t捕捉特定年份的地区/副县未观察到的影响。€c、t捕获指定模型中未捕获的所有其他残余因素的误差项。为了解决潜在的集群内相关性，所有系数估计值的标准误差在县一级聚类。向量X 'c、t捕获时变观测值，否则会混淆CLARP铺展效应的系数估计。控制变量为:首次同居年龄、户主年龄和性别、种族、财富指数、年龄队列、居住地(农村或城市)和宗教。这些变量的包含减弱了它们可能对平均CLARP推出效果产生的潜在偏差。
为了实证调查和回答第一个评估问题，本研究使用了2003年、2008-2009年和2014年收集的KDHS数据。采用STATA 14软件进行分析。使用KDHS二进制指标(0=否，1=是)对女童和妇女割礼状况的反应进行女性生殖器切割/割礼率的计算。教育依赖于个位数的学年，而儿童早婚和强迫婚姻率的构建利用了二元指标(0=未婚，1 =调查时已婚)和年龄变量，允许对样本进行过滤，以包括18岁以下结婚女孩的比例。同样，TP率利用当前怀孕状况和年龄的二元指标，从而得出在调查时报告怀孕的20岁以下年轻女孩的比例。
报告了2003年、2008-2009年和2014年KDHS期间15-49岁女孩和妇女的汇总统计数据。样本被分为控制组(瓦吉尔县、马萨比特县和曼德拉县)和治疗组(坑口县)，分析比较了两组的关键汇总统计数据。除了对照组的女性外阴残割率高于治疗组外，平均而言，统计数据表明，对照组和治疗组的关键结果变量(受教育年限、EFCM和ETP)及其潜在混杂因素接近平衡。
本研究采用定性方法对定量结果进行了更深入的了解，并对该县的克拉普现状进行了更深入的了解。因此，为了回答第二个和第三个评估问题，本研究采用了定性的方法来检查CLARP受益人所积累的社会经济效益，并捕捉了各县利益相关者的看法和态度。如前所述，定性调查的分析和结果提供了一个更好的上下文理解，潜在的促进因素和障碍，阻碍了clp在中国的成功。这些都与定量估计的结果进行了仔细的三角测量。
该研究采用了三管齐下的方法来绘制定性方法的样本。对于深度访谈(IDIs)，从马加迪和奥洛伊托克托克随机抽取的学校名单中抽取一所学校的CLARP受益人(毕业后不满5年)的随机样本。基本假设是，这一类别中的大多数CLARP受益人是学生，并且仍然是马加迪和奥洛伊托克托克的居民。毕业后五年以上的CLARP受益人从Amref的CLARP受益人数据库中随机抽取，并在实地调查期间追踪访谈。将受访者分为应届毕业生(毕业后5年以下)和长期毕业生(毕业后5年以上)，确保了访谈能够捕捉到更广泛的经历，尤其是后者。利用Amref的数据库，抽样筛选了2011年至2016年间加入并从该项目毕业的CLARP受益人。
关键信息者访谈(KIIs)和焦点小组讨论(fgd)参与者的抽样是有目的的。KIIs的参与者包括县政府官员、地方酋长、宗教和文化领袖、儿童保护官员、社区官员、县议会成员、祖父母、传统助产士和教师。fgd的参与者包括青春期的男孩和女孩，年轻的男人和女人，正，以及男女父母。
除了被纳入样本之外，研究资格还要求潜在的受访者是研究区域的居民，并愿意自愿参与研究。
该研究采用了一种基于理论的定性方法，使用标准的定性数据收集技术:深度访谈(IDIs)、KIIs和fgd，对抽样调查对象的深入、存在主义账户和观点进行了分析。调查资料适用于CLARP受益人(从CLARP方案毕业的15岁及以上的妇女和女孩)，目的是收集CLARP受益人的经验和观点。IDIs也适用于非CLARP受益人(15岁及以上没有参加CLARP培训的妇女和女孩)作为对照组。如后面的结果部分所示，IDIs收集并记录了个人故事、案例叙述和受访者对结果变量的状况:切割女性生殖器官、儿童早婚和强迫婚姻、少女怀孕和教育成果。
kii和fgd被用来对不同利益攸关方进行详细的定性调查，以评估他们对女性生殖器切割/切割的经验、看法、态度和做法。kii调查了选定的利益攸关方，以了解他们的互动、工作、成功以及改善女性生殖器切割/切割干预措施的建议。FGDs调查了主要社区成员的横截面，包括CLARP受益人，年轻男孩和女孩，正和父母。所有定性数据均收集于2019年9月。fgd在各个子组中进行，以确保子组内的相互作用导致观点的自由和开放表达[21,22]。
除了马加迪县议会的一名议员和宗教领袖以及Oloitoktok的年轻妇女外，该研究调查了所有目标受访者，共进行了62次访谈。
研究人员通过阅读转录本来熟悉数据，并据此开发了编码方案，随后将其加载到NVIVO 11软件中进行编码和分析。编码方案建立在先前的主题，从文献综述，研究问题和访谈指南。代表访谈指南中未涵盖的新兴主题的其他节点/代码被添加到原始代码本中，构成基础代码。在专题分析之前，使用框架矩阵对编码数据进行综合，以确定在访谈/编码数据中经常出现的意义模式或概念。
全县面积约21000平方公里。它毗邻肯尼亚首都内罗毕。县下辖中央、伊辛亚、奥洛伊托克托克、马加迪、马什鲁、纳曼加和恩贡等几个行政区。区县为:自治区北县、自治区西县、自治区中县、自治区东县和自治区南县。Amref于2009年首次在Magadi和Oloitokitok推出CLARP，这两个地区被确定用于定性调查。
根据2019年人口普查，全县人口约1117840人，共有316179户，平均每户人口3.5人[21]。经济的繁荣主要依靠农业和相关活动，包括粮食作物种植、牲畜生产、乳制品和牛肉生产、皮革、家禽和园艺。
2009年，肯尼亚的Amref Health Africa设计并实施了一项新的干预措施——被称为社区主导的替代成人仪式(CLARP)——旨在遏制该国毁灭性的女性生殖器切割/切割流行。这项以社区为主导的干预措施成功地在平平县进行了试点和推广，旨在通过让包括文化领袖在内的社区利益相关者参与进来，改变社会规范，扭转平平县女性生殖器切割率令人担忧的趋势。正、传统助产士、县政府、宗教和文化领袖。整个clp过程需要6-48个月才能完成，其中包括以下几个步骤:
步骤1:背景分析，包括吸引利益相关者，如文化领袖，正，女性包皮环切者/TBA，县政府部门和宗教领袖
步骤2:触发社区主导的ARPs，包括有组织的社区对话
步骤3:提高文化长者的认识和培训;正社区定义自己的CLARP程序的妇女团体和包皮环切者
步骤4:社区动员、宣传和培训，包括与公民社会组织(如当地妇女团体、青年领导的组织等)合作，并通过分补助金加强公民社会组织的能力
步骤5:对男孩和女孩进行为期3天的关于性健康和生殖健康权利、积极规范和价值观、自尊、生活技能的培训。
步骤6:CLARP仪式，女孩通过CLARP毕业，文化长老和领袖的祝福，公开谴责女性生殖器切割
第七步:维持无女性生殖器切割的社区
CLARP干预措施的主要成果包括建立一个社区运动，采取行动改变使女性生殖器切割/切割、儿童早婚和强迫婚姻以及少女怀孕永久化的社会和性别规范。该计划的核心是男孩和女孩，他们参与并得到支持，以了解和主张自己的性健康和生殖健康权利，并在权利被剥夺时采取知情行动。CLARP模式促进社区主导的讨论，不仅赋予女孩和妇女权力，而且赋予决策者和社区领导人权力，以制定和实施关于切割女性生殖器官及其不良表现的地方法律和政策。最后，干预措施的目的是保护女童和妇女不受切割女性生殖器官的伤害，其衡量标准是减少切割女性生殖器官的案例，减少儿童早婚和强迫婚姻以及少女怀孕的案例，以及提高中学完成率。
我们提出了定量和定性的研究结果，分析了CLARP对女性生殖器切割/切割流行率、CEFM、TP和上学年限的影响。
预clarp干预结果变量平衡检查是对预clarp干预结果变量的平衡检查。均值检验是基于所有四个结果变量的回归方程的估计残差。结果表明，在引入CLARP之前，结果变量的水平在统计学上没有明显差异。
差中差回归结果摘要给出了差中差回归结果的摘要。差异回归结果。第1列显示了感兴趣的估计结果。第2列提供了实验组县(即曼德拉县、马萨比特县和瓦吉尔县)和实验组县(被治疗县)在推出CLARP之前的结果变量平均值。第3列和第4列报告了估计的平均处理效果，依次是平均效果的大小和效果的符号。第5列报告了对所有结果变量的百分比影响变化——计算为估计的平均影响的平均值除以clarp推出前的总体平均值——(作为因子变化报告)。总体而言，报告的结果表明，与对照县相比，在实施clp之前和之后的平均治疗效果。
总结的结果是根据完全指定的模型来估计的，这些模型控制了所有相关变量，这些变量在理论上可能会使估计的平均治疗效果产生偏差。模型见2.2.1节。
指导将这些变量纳入分析[1,5,13,23-25]。潜在变量包括受访者的年龄、户主的年龄和性别、首次同居年龄、居住地(农村或城市)状况、宗教信仰、种族和财富指数。为了连贯和清晰，结果分为以下四个主题。
结果表明，与瓦吉尔、曼德拉和马萨比特县相比，曲靖县的女性生殖器切割率下降了24.2%。对定性结果的分析也证实了所报告的对女性生殖器切割的定量影响。定性调查结果表明，马加迪和奥洛伊托基托克的女性生殖器切割/残割率正在下降。研究参与者普遍认为，CLARP是研究社区中女性生殖器切割/切割水平下降的重要因素之一。研究结果表明，有一种感觉是，为了使女性生殖器切割/切割继续减少，Amref需要继续进行干预。
CLARP似乎还通过使关于女性生殖器切割文化的公开对话正常化、增加对其危害的认识、改变思维方式和使家庭能够做出更好的决定，总体上促进了社区的范式转变。
定量分析表明，与对照县相比，CLARP对CEFM率有明显的影响。估计数表明，中欧融资减少了4.9%。这些估计数相当于中欧融资影响减少了四倍。
使用定性数据对CEFM进行的分析表明，CLARP模型帮助女孩和妇女在推迟结婚和生育方面做出更明智的决定。分析显示，所有接受采访的CLARP受益人都表示，他们只有在完成学业后才会考虑结婚。通常，当一个女孩经历了女性生殖器切割时，她们现在被社会认为是成熟的，可以结婚了。然而，CLARP似乎赋予了受益人选择结婚时间的权利。
与对照县相比，clp似乎也有可测量的定量影响。分析显示TP下降了6.3%(从平均1.5%下降到- 7.8%)，这也相当于影响减少了4倍。定性分析也支持这一发现。大多数答复者表示，CLARP干预导致少女怀孕人数减少。
青少年怀孕率的明显下降与CLARP受益人比非受益人早婚的可能性降低有关。据称，CLARP的受益人有更高的自我价值感，因此，从事高风险性行为的可能性更低。
然而，并不是每个人都同意CLARP对TP有任何不同的影响。一位与会者提到，尽管CLARP模式减少了少女怀孕，但仍有一些未被切割的女孩因为同龄人的压力而怀孕。
定量分析还表明，与对照县相比，CLARP对改善其教育成果有切实的影响。这些估计表明，CLARP干预导致女孩和妇女的平均受教育年限增加了大约2.5年。
对定性数据的分析进一步强化了估计的定量影响，从而提高了留校率和毕业率。分析表明，与非受益者相比，CLARP受益人更有可能完成学业，这是一个共识。
CLARP受益人中完成学业的可能性增加主要归因于早婚的可能性降低。退休计划受益人似乎有更强的动力抵制早婚，以便完成学业。
定性分析还包括对CLARP(与非CLARP)受益人的经历和故事(DEQ 2)以及社区利益相关者对女性生殖器切割/残割做法的看法、态度和做法(DEQ 3)的分析。第3.5节和3.6节分别报告了对DEQ 2和3的分析结果。
本节报告了接受CLARP干预的女孩的经历和故事，以及她们对不同社区利益攸关方对CLARP模式的看法，以及该模式如何影响了她们所在社区的女性生殖器切割做法。
总体而言，CLARP受益人报告说他们对该计划有积极的体验。她们指出，她们从这个项目中学到了很多东西，例如切割女性生殖器官的不良影响。未被切割的受益人还提到，由于CLARP的干预，他们没有遭受切割，并感到有权对自己的生活做出决定，包括是否接受女性生殖器切割或继续上学。
即使在非CLARP受益人中，也普遍认为CLARP对其受益人的生活产生了积极的影响。
本节报告了社区利益相关者对女性生殖器切割做法的看法、态度和做法的分析。分析表明，由于CLARP模型对受益者及其家庭的生活产生了明显的影响，研究社区接受了CLARP模型，这是一个强烈的共识。然而，该模型的充分有效性仍然存在一些障碍。这些障碍与社区利益攸关方对女性生殖器切割的看法、态度和做法有关。本节重点介绍其中的一些障碍。它还确定了更新和重振CLARP的机会，以产生更好和更可持续的影响。
大多数研究参与者表示，他们没有看到CLARP模型的任何风险或缺点。然而，也有少数人提到，这项计划的主要障碍在于，人们仍然认为它违背了马赛文化。
的正在美国，年轻男子和老年社区成员(如祖父母)特别抵制CLARP，因为他们相信切割女性生殖器官的做法是神圣的，尽管他们倾向于接受这种做法没有任何实际的好处。
抵制文化变革的一个令人生畏的后果是耻辱的持续存在。没有接受割礼的女孩，包括那些从CLARP培训中毕业的女孩，在社区中受到嘲笑、歧视和排斥的风险很高。未割包皮的女孩/妇女被社会所看不起，忍受着用贬义的术语来骂人“entaapai”(割礼)。无论她们的年龄或教育状况如何，未割包皮的女孩被许多人认为是孩子，因为她们没有经历过成为女性的传统仪式。在某些情况下，社会将他们视为非马赛人或外国人。
CLARP受益人面临着巨大的同侪压力，尤其是来自经历过割礼的年轻男性和女孩。这种同辈压力的核心是约会和婚姻问题。一般来说，男性追求者更喜欢受过切割的女孩。这些女孩从不浪费时间炫耀她们得到的关注和礼物。
几位研究参与者强调了一个令人担忧的趋势，即秘密切割女性生殖器官的做法日益增多。切割女性生殖器官的非法行为导致了一些秘密的做法，包括在夜深人静的时候进行切割，或者把女孩送过边境进入坦桑尼亚。
纠正对未割包皮女孩的误解
对未割包皮的女孩仍然存在一些误解，特别是在年轻男性和女性中正。例如，据报道，未割包皮的女孩比割过包皮的女孩性生活更活跃，怀孕速度也更快。一些回答者强调，未割包皮的女孩是滥交的，因此男人更喜欢割包皮的、不那么滥交的女人。针对被误导群体的教育和提高认识方案可以纠正这种误解。
一些研究参与者强调，割礼与经济收益有关，因为女孩在割礼后很快就嫁出去了。因此，嫁妆的支付被强调为父母(尤其是父亲)让他们的女儿接受割礼的经济动机，为结婚做好准备，并期待嫁妆的支付。此外，割过包皮的女孩的嫁妆价格也高于未割过包皮的女孩。
然而，这种说法似乎正在改变。该社区现在正在目睹一种新的经济现象，即未割包皮的女孩已经完成学业并继续追求成功的事业。然后这些女孩在经济上支持她们的父母。根据反馈，CLARP干预措施提高了受益者的学业完成率，因此该模式有机会向社区宣传通过该计划的女孩的长期经济赋权。
另一个机会是进一步教育社区成员了解切割女性生殖器官的明显危害。小男孩似乎对这些危害相当了解，他们提到的危害包括性传播疾病、分娩并发症和辍学的高风险。这些年轻人可以成为当前和未来的大使，向更广泛的社区宣传ARP干预措施。
其他倡导变革的大使可能包括传统助产士(TBAs)，他们通常是负责执行削减的人。分析表明，tba的作用正在下降，其中一些人正在接受一种新的思维方式。
根据一些研究参与者的说法，改进ARP模式需要接触那些没有充分参与实施干预措施的特定群体。其中包括以社区为基础的小型团体、老年男子和妇女、父母和户主男子。他们还强调，有必要对前CLARP参与者采取后续行动，确保他们始终坚持并遵守CLARP培训的期望，以帮助受益者不屈服于同伴压力，退回到成为女性生殖器切割/切割的受害者。
从访谈中可以明显看出，研究团体了解该国关于切割女性生殖器官的法律。几位与会者提到，逮捕和起诉的风险在他们的社区对切割女性生殖器官起到了重要的威慑作用。然而，一些与会者不相信这些法律得到了充分的执行，特别是一些地方酋长。其他人则担心与执法官员合作会被污名化。因此，未来的反女性生殖器切割干预措施应该考虑如何最好地与政府官员合作，使各自的反女性生殖器切割/切割法律社会化和实施。
关于女性生殖器切割和CLARP模型之间相互作用的现有经验证据表明，后者在改变社会中对女性生殖器切割做法的知识、态度和看法方面发挥着重要作用(1,3,23,25 - 28)。通过促进对其放弃的影响，CLARP模型直接和间接地促进了女性生殖器切割/切割流行率的下降，改善了女孩的教育成果，减少了儿童早婚和强迫婚姻以及少女怀孕[1-3,18,29]断言，CLARP模型的有效性取决于其以社区为主导的改变女性生殖器切割/切割社会规范的方法，以及通过教育赋予女孩和妇女权力。
关于评价CLARP模型的许多现有文献都集中在它们对社区知识、态度和看法的影响上[1,3,23,25-30]。
然而，越来越多的人认识到，除了改变女性生殖器切割的社会规范和行为之外，CLARP可能产生牵强的影响[3,15,31]。尽管这些认识和广泛赞扬了CLARP模式在改变女性生殖器切割的社会规范和行为方面的影响，但缺乏证据表明CLARP模式不仅在减少女性生殖器切割流行率方面，而且在减少儿童早婚和强迫婚姻、少女怀孕和改善教育成果方面产生了定量和定性的影响。本评价研究通过定量和定性地评价CLARP模型在肯尼亚的影响，弥补了现有的知识空白。
本研究采用准实验和定性方法对详细的定量和定性调查数据进行调查和分析，研究结果为以下说法提供了证据:CLARP模型的推出减少了女性外阴残割、早婚和强迫婚姻、少女怀孕和改善了女孩的受教育年限。从数量上看，估计的影响程度表明，该政策将切割女性生殖器官/切割女性生殖器官减少了24%，将早婚和强迫童婚以及少女早孕分别减少了四倍，并将受教育年限增加了2.5年。对KDHS数据的进一步分析也大致证实了这些发现:不仅女性生殖器切割/切割的流行率呈下降趋势，而且CEFM和TP也呈下降趋势。CEFM从2003年的平均1.22%降至2014年的0.37%。gdp从2003年的平均1.29%下降到2014年的0.38%。另一方面，平均受教育年限从2003年的6.87年增加到2014年的9.3年。
尽管有报道的障碍，定性的CLARP干预似乎不仅给受益者留下了积极的经历，而且改善了他们的生活。分析还显示，该计划对受益者有几个明显的好处:赋予女孩权力，使她们能够决定推迟结婚和生育，从而追求人力资本的积累和发展。最后，研究结果显示，由于CLARP模式对这些社区中年轻女孩的生活产生了切实的积极影响，在两个县(Oloitokitok和Magadi)的马赛社区已经接受了CLARP模式。
本研究报告的结果也与英国的研究结果一致是的，我愿意联盟方案(31)，其中还指出，由于社区的参与和对性别平等以及性健康和生殖健康知识的敏感认识，减少了童婚、少女怀孕和切割女性生殖器官的流行。ida的干预措施旨在促进性别变革思维、女童赋权以及男性和男孩作为看门人的参与。这一为期五年的规划(2016-2020年)正在埃塞俄比亚、肯尼亚、马拉维、莫桑比克、赞比亚、巴基斯坦和印度尼西亚与弱势社区合作，终止女性生殖器切割、少女怀孕和童婚。在肯尼亚，该方案在马赛人社区内开展工作，向女孩提供ARP，已有1 300多名女孩接受了培训并从该方案毕业。对该方案进行的中期审查表明，该方案对社区对诸如切割女性生殖器官等根深蒂固的文化规范的看法产生了积极影响，社区成员认识到通过教育赋予女童权力的重要性，从而推迟了童婚和少女怀孕。
本研究的结果对决策者、卫生发展从业人员和Amref卫生非洲具有重要的政策意义。这些发现提供了有说服力的证据，证明CLARP模式不仅有效，而且对肯尼亚的受益者产生了明显的影响，这为将该模式推广到女性生殖器切割行为普遍和猖獗的其他地区和国家提供了空间。通过扩展并与其他研究[1,26,29,32,33]相一致，结果表明，利用CLARP干预措施并将其纳入主流，例如教育课程和社区主导的外展计划，可以对其受益者和整个社会产生更切实和可持续的影响。
各国政府、多边组织和社区主导的举措推动了非洲女性生殖器切割率近期的下降[15,17]。事实上，CLARP的干预措施对政府产生了积极的影响，这给了人们希望，至少在边际上，如果扩大规模，将产生实质性的结果。据推测，积极的CLARP效应表明，除其他外，需要动员更多的资源，进一步深入农村和基层地区，以有效地打击这些地区持续存在的女性生殖器切割/切割做法标准。
通常，女性生殖器切割、儿童早婚和强迫婚姻、少女怀孕和女孩的教育成果是相互关联的[3,5,24,34,35]。因此，记录在案的积极结果表明，CLARP模式可以作为一种安全的选择，取代女性生殖器切割仪式作为一种成人仪式，同时成为肯尼亚女童和妇女赋权的教育和赋权渠道。研究结果还表明，CLARP在减少和减少儿童早婚和强迫婚姻的惊人比率方面发挥了强有力的作用[13,34]，从而遏制了其对少女怀孕的溢出效应[35]，最大限度地减少了与少女怀孕相关的孕产妇死亡和分娩并发症[5,36]。Amref Health Africa的CLARP模式显然是一股不可忽视的力量，它与当地和国际政府一道，带头在中国反对女性生殖器切割。CLARP干预措施在打击切割女性生殖器官做法及其相关表现方面的贡献不仅表明了非洲健康组织的崇高工作，而且表明需要其他利益攸关方提供更多资源和合作努力，以扩大CLARP干预措施，消除切割女性生殖器官。
定量分析依赖于2003年至2014年之间略微过时的数据，因为2018年的当前数据无法获得。CLARP的估计影响可能仅在2003-2014年期间起作用。虽然定量分析与归因方面产生了共鸣，但该分析侧重于整个县域，并假设Amref在整个县域推出了CLARP，但事实并非如此。因此，该分析提供了上限估计，因为它涵盖了整个县，而干预措施的推广是在Magadi和Oloitokitok的特定热点地区进行的。此外，很难将其直接归因于马赛社区，因为居住在该地区的多个民族都实行女性生殖器切割。
此外，由于数据的差距，我们不能使用平行趋势假设检验。相反，我们在引入干预之前对结果变量进行了平衡检查。
研究结果表明，clp在降低女性生殖器切割/C、CEFM和TP中起决定性作用。结果还表明，干预增加了该县女孩的受教育年限。此外，调查结果显示，马加迪和奥洛伊托基托克县的马赛社区正在慢慢接受CLARP，其实施在实地留下了积极的经验。此外，除了进一步改善她们的生活外，这项干预还使女孩和妇女有能力要求和保护她们的社会和人权，并积累更多的人力资本。当2018年KDHS数据可用时，重新进行分析，看看观察到的影响是否仍然成立，这将是很重要的。
本研究已获得Amref伦理科学与研究委员会的伦理批准，参考编号:- Amref - esrc P677/2019。所有的个人访谈都在私人环境中进行。实地工作小组向参与者提供了斯瓦希里语/马赛语/英语(取决于参与者最熟悉的语言)的知情同意书(ICF)。ICF除了征求未成年人的父母同意外，还包括征求18岁以下但15岁以上参与者同意的部分。采访只针对签署了ICF的参与者。采访只有在得到参与者的明确许可后才会被记录下来。
本研究中使用的KDHS数据可在https://dhsprogram.com/Data上获得。所有支持本研究结果的定性数据均可在本文中获得。
这项评价是通过Amref卫生非洲荷兰办事处的慷慨资助才得以进行的。资助者审阅了手稿并批准了出版
SM概念化了这项研究。DK, YO, EM, SK, ES和HC参与了研究设计，对手稿进行了评论，审查和修改，包括对最初的研究思路进行了改进。AM, SOO, MB和HK负责数据收集和分析。AM和SM主要负责研究结果的解读和论文的撰写。在数据收集过程中，CL、MB和HK牵头组织、指导和监督现场物流。DK对研究的社会方面进行监督，并监督项目活动在全县的实施。MB回顾和总结了文献。ES和HC带头在Amref非洲卫生荷兰办事处内调动资源。所有作者都阅读并批准了最终稿件的出版。
我们感谢所有的研究助理，他们不知疲倦地工作，以确保收集到的数据是高质量的。他们是莱斯特·林提、约书亚·凯勒、吉迪恩·坎乔里、费利斯特斯·纳希帕、雷切尔·马塔延、亚历克斯·萨南卡、托马斯·图克、珍妮特·塞莱娜和雷切尔·勒迈凯。我们还要感谢Amref Health Africa的司机Samuel Mukabana和Rufas Njuguna，他们驾驶着现场团队在崎岖不平的道路上奋勇前行。
研究文章
收稿日期:2020年4月8日
录用日期:2020年4月27日
发布日期:2020年4月30日
©2020 Muhula S.这是一篇根据知识共享署名许可条款发布的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
Muhula S, Mveyange A, Oti SO, Bande M, Kayiaa H，等。(2020)社区主导的替代成人礼对消除肯尼亚貌相县女性外阴残割的影响:准实验研究。前线妇女健康5:doi: 10.15761/FWH.1000185
没有数据。
