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摘要

目的:在COVID-19大流行期间，为响应公共卫生命令，人们的行为发生了重大变化。因此，到医院就诊的公众往往病情更加严重。本研究旨在采用多学科外科手术和数据分析方法来评估憩室炎患者延迟就诊的结果

方法:堪培拉医院是澳大利亚东南部的一家大型三级医院，所有诊断为憩室炎的患者都在2019年(大流行前一年)和2020年1月至2021年9月(大流行期间21个月)期间被招募为回顾性队列。一种改进的Hinchey分级系统应用于计算机断层扫描，记录败血症的评分，结果与患者就诊前自我管理的时间相关。

结果:在大流行期间，憩室炎每月就诊次数减少了27%。女性更有可能在家里管理。从发病到就诊的时间增加了54%，出现发热、低血压的患者增多。Hinchey年级分布与延迟呈现无关。需要引流的脓肿发生率似乎更高，但在大流行期间需要剖腹手术的患者数量没有变化。

结论:尽管在大流行期间，患者有自我管理憩室疾病的倾向，患者出现更多脓毒症的迹象，但疾病的严重程度并不更严重，最具侵略性的外科手术并没有增加。

关键字

憩室炎，COVID-19，大流行，手术。

简介

憩室炎是一种典型的良性病程的结肠疾病。然而，在某些情况下，如果没有得到诊断或治疗，憩室炎可能会发展成需要重大手术干预的严重疾病。憩室炎的发病率在过去30年里急剧增加，成为医院最常见的急性外科手术之一，特别是在膳食纤维摄入量低[1]的国家。这种情况通常由社区从业人员治疗[2]，而对于>3cm脓肿、腹膜炎、那些没有通过医疗管理改善、免疫功能低下或高度并发[3]的患者推荐手术转诊。憩室炎的治疗最初涉及饮食改变，包括在某些情况下添加口服抗生素的清洁液体。没有解决或如果肠壁被突破，静脉注射抗生素，或脓肿可以在影像学指导下引流。手术只用于最严重的情况，在这种情况下，肠可能会被切除，并可能形成一个造口[4]。

在澳大利亚COVID-19大流行的早期阶段，急诊部门接受的病例数下降了38%[5,6]。接诊人数逐渐增加，但在建立强有力的疫苗接种率之前，接诊人数仍低于前一年。选择性手术报告显著下降，但紧急手术率在2020年增加了约3.5%[5]。延迟ED就诊或拒绝就诊在多大程度上导致了不良的健康结果尚不清楚，特别是对于那些最初可能有亚急性期，但随着从症状出现到就诊时间的延长，其严重程度可能会升级的疾病。憩室炎就是这样一种疾病。

大流行期间的急诊就诊数字表明，公众往往推迟寻求适当的医疗照顾或根本不来就诊。然而，[6]高度急性表现的数量有所增加。例如，需要复苏的患者增加了14%[5]。会议指出，在大流行期间，用手术治疗癌症的人数下降了，并导致了更高的并发症发生率。在全球范围内，在61个国家经历全面封锁的地区，七分之一的患者要么没有接受手术，要么在术前管理方面出现延误[8]。阑尾炎和胆囊炎等更急性外科疾病的发病率即使在最严格的封锁期也保持稳定[6]。

憩室病是憩室炎的前兆，在这种情况下，接受过结肠镜检查的患者通常知道自己的诊断和憩室炎的易感性，患者可能反复发作憩室炎，只需极少的干预就可以解决。此外，憩室炎是一种在寻求治疗前可以耐受一段时间的疾病。这项研究假设，在大流行期间，在憩室炎发作期间，个人不愿寻求关注，直到病情变得更严重，导致更糟糕的结果，包括手术治疗或死亡。

方法

在澳大利亚，一波又一波的疫情导致了数月来求医行为的变化。在澳大利亚首都地区，在地理上占堪培拉医院病人的大多数，15岁以上人口的88.3%在2021年10月24日接受了双倍剂量的疫苗[9-11]，行动自由的公共卫生限制已被取消[9,10]。本研究将此时间点作为大流行期间健康行为观察期的结束点。

在2020年1月至2021年9月期间，包括堪培拉医院收治的所有诊断为憩室炎的患者。纳入2019日历年期间诊断为憩室炎的患者作为对照组。研究组有194名患者，对照组有151名患者。应用Wasvary等人改良的Hinchey分类系统，[12]和Kaiser等人的CT表现[13]。

该研究包括的数据点包括:就诊前的疾病天数(对照组1例患者和研究组4例患者没有数据)，入院时首次记录的心率、体温和收缩压，入院时间，入院期间治疗的并发症，再入院率和提供的治疗(饮食调整、口服和/或静脉注射抗生素、脓肿引流和外科手术)。

结果

在大流行前一年，因憩室炎需要入院的患者中，男女比例为42:58。在大流行期间，这一比例为50:50，反映了一种全球趋势，即女性更有可能推迟或避免就医[14](表1)。在大流行期间，观察到每月憩室炎的就诊次数减少了27%(图1)，从患者最初出现症状到就诊急诊科的时间延长了54%(平均5.21天到8.03天，图2，表2)。

图1所示。因憩室炎需要住院治疗的月平均发病率。在大流行前，女性与男性的比例为42:58，大流行期间为49:51，这表明女性在大流行期间更有可能对憩室炎进行自我管理。

图2。在大流行期间，就诊前的平均患病天数增加了25%，平均54% (P=0.001, Wilcoxon秩和检验)，这表明患者总体上倾向于自我管理的时间更长，且有相当一部分患者的症状持续时间更长。

表1。病人的特点。

^一个n (%)

^b皮尔逊卡方测试

在大流行期间和之前，首次记录的体温和收缩压之间没有统计学上的显著差异(图3)。然而，憩室炎患者中出现发热的患者有所增加(>38^°C, P=0.055，表2)。大流行期间有5例患者出现低血压(收缩压<90mmHg或血流量低于正常血压40mmHg)，但大流行前没有患者出现这种重要体征紊乱。此外，改良的Hinchey分级(包括CT扫描特征)所衡量的更晚期疾病的发生率也没有差异(图4，表2)。

图3．随着就诊前天数的增加，出现败血症体征的趋势，尤其是发热(P=0.055，两样本检验比例相等)。

图4．尽管憩室炎(Hinchey分级1b - 4级)出现较晚，且系统性疾病的证据较多，但未观察到更严重的特征。

表2。疾病严重程度的措施。

^一个Mean (SD)， Median (IQR)， Range;n (%)

^bWilcoxon秩和检验

^c二样本比例相等检验

^d确切概率法

在大流行期间，需要引流的脓肿在所有憩室炎住院患者中确实呈现出更高的比例(10%比6%)(P=0.10，表3)。结合多个中心的结果，更大的样本量可能会显示出显著差异。然而，包括哈特曼手术在内的剖腹手术和前路手术的发生率没有差异。两组患者的平均或中位住院时间没有差异(表3)。30天内再次入院率也具有可比性(表4)。

表3。病人的结果。

^一个n (%);均值(SD)，中位数(IQR)，范围

^b确切概率法

^cWilcoxon秩和检验

表4。重新接纳率。

^一个n (%)

^b皮尔逊卡方测试

讨论

在COVID-19大流行期间，全球各地紧急和半紧急问题的急诊报告数量减少了[15,16]，这可能导致与大流行无关的总超额死亡率[17]增加。在澳大利亚，紧急情况介绍(抵达后30分钟内需要关注的情况)在2020年下降了4%，到2021年才恢复到大流行前的水平，尽管在过去10年里，总体趋势是每年增加约5%[18]。大多数关于医院报告的研究都集中在疫情期间的变化，但即使在最严格的公共卫生措施被取消的情况下，大流行仍然是犹豫不决的行为和动机背后的重要力量。由于长期就医行为减少，对整体疾病负担的影响知之甚少。本研究利用手术条件模拟大流行期间寻求医疗服务行为减少对长期结果的影响，以评估延迟治疗和自我管理是否导致了更严重的病理变化，是否需要更严重的干预措施。

在澳大利亚，获得医疗保健的机会在大流行期间没有改变，这是一些海外经验的特点，表明患者是出于自愿推迟或避免就医。弱势群体包括女性，脆弱的自我欣赏的健康，以及高度的抑郁和焦虑被认为是通常与逃避医疗保健相关的特征。具体来说，那些担心感染COVID-19或认为自己健康状况不佳而不太可能克服严重感染的患者并没有寻求关注[20,21]。

在这项研究中，与全球趋势一致的是，在大流行期间，女性似乎比男性更不愿意出现憩室炎。这可能是因为观察到，憩室炎在老年患者中女性居多(45岁以上为2:1)，[22]在年轻患者中男性居多(45岁以下为3:1)[22,23]，而COVID-19的死亡率较高，老年人可能对女性表现出更大的威胁。

憩室炎通常是自限性的[1]。憩室炎的短暂症状，类似于脑血管或心血管事件等其他情况，可能预示着更可怕的潜在病理，如果不治疗，可能导致严重的健康后果。在大流行期间，这项研究显示，患者出现症状后出现憩室炎的中位时间增加了25%，平均增加了54%。这些数据表明，即使是最急于接受治疗的人也会推迟就诊，一小部分人在就诊前会坚持自我管理数周甚至数月。

在大流行期间，出现憩室炎需要住院的患者(Hinchey级>0，免疫抑制，共病)下降了27%。从以往关于憩室炎的研究可以清楚地看出，在2020年3月至6月COVID-19封锁高峰期间，憩室炎的表现显著降低[24]，而CT表现提示病情更严重(即脓肿)的患者比例可能约为[25]的两倍。尽管这些发现意义重大，但它们主要集中在大流行的最初几周。这项研究从更长远的角度观察了大流行，并表明即使在更严厉的公共卫生命令被取消后，这种不情愿仍然存在。

据报道，在全球范围内，包括阑尾炎等手术问题在内的某些高敏性疾病的发病率较低[26-29]，但出现急性不适的患者的发病率不同[6,30]。在这项研究中，包括心率、体温和血压在内的败血症指标在大流行期间对憩室炎患者无显著差异，尽管患者发病前的平均天数增加了。然而，出现发烧症状的患者数量有所增加。

尽管在21个月的大流行观察期，憩室炎住院的延迟和整体发生率的降低表明患者选择了自我管理，但在疾病的级别、疾病的急性程度或需要最具创伤性手术的可能性方面没有差异。需要脓肿引流的患者比例有增加的趋势，但剖腹手术不需要。还需要更大规模的研究来证实这些趋势。

通过证明在大流行期间自我管理或社区医生对憩室炎进行更积极的管理，并不会增加发生更严重疾病和更复杂手术干预的风险，该研究还表明，在大流行结束后，即使是更复杂的憩室炎，也可以安全地减少医院护理。

这项研究对大流行期间因憩室炎等急性外科疾病延迟就医的成本效益进行了分析，并对强有力的公共卫生信息传递带来的行为改变的好处进行了分析，有力地支持了澳大利亚采用的公共卫生信息传递。尽管此前关于该主题的研究表明，在感染高峰时期，疾病的严重程度会增加，但这项研究的结果(包括感染高峰时期和之后的许多个月)表明，这可能不适用于长期。澳大利亚的抑制政策导致与COVID-19相关的病例数、严重疾病和死亡相对较低，似乎对急性手术结果没有显著影响。

资金

这项研究没有寻求资助。

相互竞争的利益

作者声明不存在利益冲突。

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