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摘要

目的:本研究的目的是评估药剂师发起的慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重患者从静脉(IV)到口服糖皮质激素的转换方案。

方法:我们对确诊为COPD加重的患者进行了回顾性观察研究。历史对照组为2013年10月1日至12月31日收治的患者，未进行任何药师干预。干预后组，包括2014年10月1日至12月31日期间入院的患者，接受了新的转换项目。对两组的电子病历进行审查:转换所需的时间、住院时间和再入院率。

结果:共有122例患者参与研究。干预后组很少有患者(n = 11,22%)接受了药师干预。在住院时间、转换时间或30天再入院率方面没有观察到显著差异。干预组以甲强的松龙作为初始静脉治疗的患者较多(P= 0.002)。

结论:在COPD加重患者中，自动药师用药转换程序不影响转换时间、住院时间或再入院率。

关键字

慢性阻塞性肺疾病（COPD）加重、全身皮质类固醇、静脉转口服、药师干预

介绍

背景

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见的以气流受限为特征的呼吸道疾病[1,2]。它影响了近1570万美国人(6.4%)，与高发病率和死亡率相关。这是2014年美国第三大死因。由于其高患病率和慢性，慢性阻塞性肺病导致高资源利用率，经常去诊所就诊，经常因急性加重而住院，需要慢性治疗。

有许多已发表的报告表明，从静脉(IV)治疗到口服治疗(包括抗微生物药物、酸抑制剂和抗高血压药物)的转换是有益的[5-7]。这为医院和患者创造了一种互惠互利的关系，降低了药物成本，降低了静脉注射相关药物不良反应的风险，并可能缩短住院时间[5-7]。

重要性

目前的全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)指南建议对COPD[8]急性加重患者使用口服强的松40mg / d，持续5天。全身使用皮质激素的好处是缩短恢复时间，改善肺功能和动脉低氧血症，并降低早期复发[8]的风险。根据Cochrane的一项大型综述，肠外和口服皮质类固醇在治疗失败、复发或死亡率[9]方面没有差异。根据目前的文献，COPD加重患者口服糖皮质激素与静脉给药同样有效，在患者能够安全吸收口服药物的情况下首选。小剂量口服皮质类固醇并不比大剂量静脉治疗预后差，全身皮质类固醇的短期治疗并不比长期治疗差[10-13]。因此，短期口服糖皮质激素治疗COPD急性加重患者似乎是一种合理的治疗方法。

一旦临床适用，药师可以在将静脉药物转化为口服药物方面发挥重要作用。一些研究表明，适当地从静脉注射抗生素转换为口服抗生素可以缩短住院时间，降低住院成本，并改善患者护理，同时辅以药剂师干预，以评估患者转换[7]的资格。据我们所知，药剂师介导的皮质类固醇自动转换程序以前没有被描述过。

2014年9月，当地制药和治疗委员会批准了一项新的转化项目，允许药剂师在符合条件的患者中从肠外皮质类固醇转换为口服皮质类固醇。纳入标准:(1)胃肠道功能定义为对口服或液体饮食或口服药物的耐受;(2)入院24小时或以上;(3)诊断为COPD加重。排除标准:(1)严重恶心/呕吐或任何其他影响口服治疗吸收的情况;(2)需要机械通气或双水平正压通气(BiPAP);(3)处方指示“不替代路线”顺序;根据医院政策，对符合条件的患者，所有IV型皮质类固醇均改为每日口服泼尼松40 mg。

本次调查的目的

本研究的主要目的是评估一项新批准的转化项目，该项目允许药师介导COPD加重患者从IV型糖皮质激素转化为口服糖皮质激素。

方法

研究设计

这是一项在2014年12月至2015年5月间进行的回顾性观察研究。这项研究是在一个拥有300个床位的社区医疗中心进行的，每年估计有7.6万名病人接受调查。机构审查委员会的批准之前进行的研究。

选择的参与者

该研究使用了一个方便的样本的病人入院。一名药师研究人员使用计算机化的医疗记录系统来识别患有国际疾病分类第九版(ICD-9)代码为491、492或496的COPD急性加重患者。选择这三个代码是为了与医疗保险和医疗补助服务中心计算的COPD再入院率相匹配。

我们使用了由2013年10月1日至12月31日之间收治的患者组成的历史对照组，这些患者是在转换项目实施之前。干预后组为2014年10月1日至12月31日新方案实施后入院的患者。符合以下标准的患者是合格的:(1)年龄在18岁或以上，(2)确诊为COPD加重。有哮喘的患者被排除在外。

数据收集和处理

结果:数据收集包括患者人口统计学数据和与COPD治疗相关的家庭药物、静脉和口服皮质类固醇治疗的天数、转换资格的时间、转换为口服皮质类固醇的时间、住院时间以及因COPD加重而在30天内再次入院的时间。主要结果是评估从静脉注射到口服的转换时间。次要结果是确定住院时间和COPD加重导致的30天再入院率。

数据分析：使用student t检验评估住院时间和转诊时间。采用卡方检验评估30天内再次住院率的次要结果。除非病例样本量小于5，否则使用卡方分析评估包括分类变量在内的人口统计学特征，并在这些病例中使用Fisher精确检验。未配对的Student t检验用于比较所有正态分布的连续变量。未配对的Student t检验也用于比较在达到转换标准之前的天数差异，转换的平均天数，静脉注射和口服皮质类固醇的天数。我们计算出每组50名患者将提供80%的功率来检测1.25天的转换时间差。我们估计每组需要253名患者来检测住院时间的0.9天差异。用于所有分析的先验显著性水平为P< 0.05。

结果

研究对象的特点

使用ICD-9代码共识别122例患者。排除10例患者后，共纳入112例患者。所有被排除的患者均来自历史对照组(图1)。总体而言，患者年龄较大，肺炎和充血性心力衰竭等合并症发生率较低，组间无差异(14.8% vs 23.5%;P= 0.33)和(8.2% vs 13.7%;P分别为= 0.38)。以重症监护病房ICU住院、使用BiPAP或使用机械通气衡量的总体加重严重程度在两组之间较低且相似(见表1)。

图1所示。病人在研究中的流动

表1。基线特征^一个

变量	控制 (n = 61)	干预 (n = 51)	P-价值
年龄，年龄(平均，标准差)	71 (9.9)	71 (12.6)	0．14
男性(n, %)	25 (40.9)	23日(45.1)	0.70
肺炎(n, %)	9 (14.8)	12 (23.5)	０．３３
瑞士法郎(n, %)	5 (8.2)	7 (13.7)	0.38
ICU入院(n， %)	5 (8.2)	4 (7.8)	1．00
BiPAP使用(n， %)	5 (8.2)	6 (11.8)	0.54
呼吸机使用(n, %)	2 (3.3)	2 (3.9)	1．00
静脉滴注皮质激素持续时间，天(平均，SD)	2.9 (1.7)	2.8 (1.9)	0.62
口服皮质激素持续时间，天(平均，SD)	1.3 (1.8)	1.4 (1.9)	0．82
静脉注射甲泼尼松龙(n， %)	33 (54.1)	42 (82.4)	0．002
甲泼尼松当量剂量，mg/天(平均，SD)	167 (78.6)	179 (80.3)	0．55

^一个CHF =充血性心力衰竭，ICU =重症监护病房，BiPAP =双水平气道正压，IV =静脉滴注，n =数量，SD =标准差。

对照组和干预后组静脉注射皮质类固醇的平均持续时间没有差异(2.9±1.7天vs 2.8±1.9天;P = 0.62)．口服皮质激素的平均持续时间没有差异(1.3±1.8天vs 1.4±1.9天;P =0.82)。干预后组更多的患者接受甲基强的松龙作为初始静脉治疗(42例[82.4%]vs 33例[54.1%];P= 0.002)。然而，当我们计算每日甲基强的松龙当量总剂量时，两组之间没有差异(167 mg vs 179 mg;P= 0.55)(表1)。

主要结果

本项目的主要结果显示，在干预组中，只有11例患者(22%)接受了药师干预，由IV型糖皮质激素转换为口服糖皮质激素。对照组和干预后组的中位住院时间相似(4.4±2.3天vs 4.8±2.9天;P= 0.09)。此外，两组之间在转换的平均时间上没有显著差异

(2.2±1.8天vs 2.8±2.2天;p= 0.35)。平均转换合格时间相似(1.2±0.7天vs 1.52±1.1天;P= 0.50)。30天再入院率无显著差异(15例患者[24.6%]vs 17例患者[33.3%];P= 0.40)，或COPD加重导致的30天再入院率(7例患者[11.5%]vs 10例患者[19.6%];P= 0.34)(表2)。

表2。主要的结果^一个

变量	控制 (n = 61)	干预 (n = 51)	P价值
逗留期限，天(平均，标准差)	4.4 (2.3)	4.8 (2.9)	0.09
转换时间，天(平均值，标准差)	2.2 (1.8)	2.8 (2.2)	0.70
转换资格所需时间，天(平均值，标准差)	1.2 (0.7)	1.5 (1.1)	０．３３
30天再入院率(n， %)	15 (24.6)	17 (33.3)	０．４０
慢性阻塞性肺病30天再入院率(n， %)	7 (11.5)	10 (19.6)	0.34

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^一个COPD =慢性阻塞性肺疾病，n =数量，SD =标准差。

讨论

这个分析的一个关键发现是自动转换程序没有得到充分利用。22%的转换率低于预期，合格和实际转换率之间有一天的差异，这意味着药剂师没有转换率符合条件的患者。虽然本研究并不是旨在评估转换方案的遵守情况或IV - to - oral转换的原因，但我们相信低干预率可能是几个因素的结果。从大剂量静脉注射到中剂量口服皮质类固醇，可能存在疗效降低的感觉。其他临床活动，如治疗剂量或肾脏剂量调整可能优先于静脉或口服交换。虽然在我们的研究期间没有发现病例，但有药师引用一些医生要求“不要替代路线”作为不参与转换的原因。此外，干预组的数据收集是在项目实施后立即进行的，随着工作人员对新的临床活动的习惯，干预率可能会随着时间的推移而增加。所有这些因素都可能导致本研究中观察到的低干预率。

在研究期间，在我们的设施中出现了关于COPD急性加重治疗的几个重要细节。观察到静脉注射糖皮质激素的平均每日剂量和持续时间，约为170 mg甲基强的松龙，持续近3天，与目前的中等剂量口服糖皮质激素治疗建议不一致[8,10-13]。此外，与对照组相比，我们的设施更倾向于使用IV甲基强的松龙而不是地塞米松。现有政策允许药师在药物短缺时交换甲基强的松龙和地塞米松，这可能是由于对照组[14]中甲基强的松龙使用率较低的原因。

然而，口服强的松在COPD急性加重患者中的使用应与目前的证据和指南建议一致[8-12]。根据这一分析结果，应重新评估使用大剂量IV皮质类固醇作为标准初始治疗的局部治疗做法。进一步调查开具大剂量IV皮质类固醇作为初始治疗和延迟转换为口服的理由，可以支持制定有针对性的教育举措或在电子健康记录中纳入提示，以鼓励适当的处方做法。使用药学培训生，如学生或住院医师，每天检查和转诊患者，可以提高转诊方案的依从性。此外，这种干预可用于在药物短缺时保持静脉注射皮质类固醇的供应。

这项研究有几个局限性。首先，该结果不能推广到所有COPD加重患者，因为我们排除了哮喘患者或使用BiPAP或通气的患者。其次，使用诊断代码识别患者可能无法捕获所有符合条件的患者。第三，我们的研究降低了研究动力，原因如下:(1)接受干预的患者比例低，(2)干预组的数据收集是在项目启动后立即进行的，(3)我们的研究没有动力评估住院时间。

总之，自动药剂师介导的转换计划不会影响转换时间、住院时间或再入院率。然而，我们相信口服皮质类固醇应该被鼓励用于COPD恶化的患者。在肠外皮质类固醇缺乏的情况下，这种干预可用于维持供应。

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