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在急性冠状动脉综合征(ACS)的情况下，除非有禁忌症，建议所有疑似患者服用阿司匹林。大多数患者也推荐使用第二种抗血小板药物，如氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷。建议使用未分离的肝素、低分子肝素、比伐瑞丁和戊肝素[1]进行肠外抗凝。在胃肠道出血风险高于平均水平的患者中，推荐使用质子泵抑制剂防止因使用抗血小板药物和抗凝血而导致的出血。其他药物治疗应该包括他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂、硝酸甘油、吗啡和氧气。对于st段抬高型心肌梗死患者，应尽快行置入支架的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。然而，如果PCI时间超过120分钟，应首先使用纤溶治疗。

对于无st段抬高的ACS，建议行PCI。通常不推荐纤溶治疗。如果患者需要冠状动脉搭桥术来恢复冠状动脉血流，理想情况是在入院后推迟3 - 7天，除非患者有心源性休克、危及生命的心律失常、三支血管疾病(闭塞率各为70%)、超过50%的左冠状动脉闭塞、PCI不成功或复杂或机械并发症(如瓣膜破裂)[1]。

在这种情况下，普拉格雷和替格瑞洛是新兴的抗血小板药物，可能有潜力取代目前使用的抗血小板药物。以往比较普拉格雷和替格瑞洛的分析集中在间接比较上，而直接比较只在最近发表的一些研究中报道过。因此，在2017年，一项随机研究的荟萃分析研究系统地对ACS[2]患者中与普拉格雷和替格瑞洛相关的不良临床结局进行了直接比较。纳入4项研究，共563例患者(2012-2016年)(282例患者使用Prasugrel治疗，281例患者使用Ticagrelor治疗)。该分析结果显示，普拉格雷和替格瑞洛的死亡率无显著差异，OR为1.52,95% CI为0.42-5.45;p = 0.52。此外，心肌梗死、重大不良事件、卒中和支架血栓形成也无显著差异，OR: 0.59, 95% CI: 0.08-4.58;p=0.62, OR: 0.91, 95% CI: 0.37-2.21;p=0.83, OR: 0.60, 95% CI: 0.08-4.58;p=0.62, OR: 0.59, 95% CI: 0.08-4.58; p=0.62, respectively. Thrombolysis in myocardial infarction defined minor bleeding and minimal bleeding was also not significantly different between these two newer antiplatelet agents with OR: 3.11; 95% CI: 0.48-19.94; p=0.23 and OR: 2.39, 95% CI: 0.35-16.42; p=0.38, respectively. In addition, the bleeding defined by the academic research consortium also manifested itself in a similar way with OR: 0.92, 95% CI: 0.39-2.13; p=0.84. In patients with ACS, both Prasugrel and Ticagrelor had similar adverse cardiovascular results and bleeding events. There was no significant difference between these two most recent antiplatelet agents during this direct comparison. However, upcoming trials with long-term follow-up periods may completely resolve this important clinical problem [2].

从这个意义上说，2019年，在ISAR-REACT 5研究的场景中，该研究旨在证明替格瑞洛在接受侵入性策略的ACS患者中理论上优于普拉格雷，但最终证明的结果恰恰相反。

因此，大约4000名患者被随机分配接受替格瑞洛(n=2012)或普拉格雷(n=2006)。在st段抬高的梗死患者中，随机给予抗血小板治疗。在ACS无st段抬高的情况下，随机分配到替格瑞洛组的患者随机接受药物治疗，而那些分配到普拉格雷组的患者在定义解剖结构后在心导管插管时接受药物治疗，这是先前研究的证据。大约85%的患者通过PCI[3]进行血运重建。

主要终点是急性心肌梗死、中风或死亡的合并，在一年后，Ticagrelor组9.3%的患者发生，而Prasugrel组6.9%发生(RR 1.36, p=0.006)。除了意料之外的结果，差异的幅度非常显著，表明普拉格雷与替格瑞洛[3]相比具有明显的优越性。

关于次要结局，心肌梗死的发生率突出，接受Prasugrel的患者心肌梗死发生率较低:3.7%vs。4.8% - rr 1.23 (95% ci 1.18-2.25)。其他次要结果——仅死亡率和中风——有有利于Prasugrel的数字趋势，但没有达到统计学意义。在大出血和支架血栓形成方面也没有差异。尽管这是一项非常稳健的研究，但在报告之后还是提出了一些局限性。其中，非盲法研究、缺乏对药物依从性的具体分析以及给药的不同时刻尤为突出。

尽管有补充性研究来证实这些结果，ISAR-REACT 5有很大的潜力改变ACS患者的常规护理，特别是那些ACS患者没有st段抬高。在这种情况下，由于普拉格雷的优势，给药时间将在心导管，确定解剖后。最有可能的是，这将影响侵入性策略的预期时间，倾向于更早地进行导管置管，从而避免与长时间未进行双重抗血小板治疗[4]相关的潜在损伤。

参考文献

1. Braun M, Kassop D(2020)急性冠状动脉综合征:管理。FP Essent490:精神分裂症一般。(Crossref)
2. 本洪PK，史建新，黄峰(2017)急性冠状动脉综合征患者普拉格雷与替格瑞洛的头对头比较:一项随机试验的系统综述和meta分析。BMC杂志Toxicol18: 80。(Crossref)
3. Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Bernlochner I等人(2019)替格瑞洛或普拉格雷在急性冠状动脉综合征患者中的应用。N英语J医学381: 1524 - 1534。(Crossref)
4. Jneid H(2019)替格瑞洛或普拉格雷用于急性冠状动脉综合征——谁是赢家?N英语J医学381: 1582 - 1585。(Crossref)