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摘要

摘要目的:本研究的目的是介绍一系列修饰的三端口腹腔镜手术方法及其在良同妇科疾病患者的手术治疗中的结果。

学习规划：这是作者对2014年1月至2018年8月在香港私人诊所使用改良的三端口腹腔镜手术入路治疗妇科良性疾病的509名女性患者的回顾性手术系列。这也是对2014年72例病例初步报告的后续研究。

结果:本文介绍了使用改性腹腔镜手术方法进行的患者的特征，病理，结果和妇科手术。外科手术主要包括腹腔镜子宫颈切除术，腹腔镜卵巢和输卵管手术，腹腔镜肌瘤切除术和腹腔镜胶粘剂。与文献中报道的常规腹腔镜手术相比，手术并发症或住院时间长度没有显着差异。围手术期并发症在这个个人系列中是最小的。在该研究中，发现腹腔镜肌瘤切除术和腹腔镜粘附粘合术用于盆腔子宫内膜异位症，与其他程序相比，使用这种方法进行更长的时间进行。

结论：本文报告了腹腔镜手术的可行和安全的手术方法，适用于妇科疾病的妇女。操作时间，血液损失，住院时间和结果与常规腹腔镜手术相当。

关键字

妇科疾病，改良三孔，腹腔镜手术

介绍

几乎所有的手术都会产生手术疤痕。目前，没有内窥镜手术是没有疤痕的。新型单切口腹腔镜手术(SILS)和自然口手术入路是外科内窥镜的最新创新。它们减少了疤痕的数量，而这些疤痕除了医生和病人以外，其他人可能看不到。然而，这些手术入路可能需要手术器械的改进和较长的学习曲线来促进手术。这些腹腔镜入路有助于减少辅助端口的数量和潜在的并发症。因此，与传统腹腔镜或开放性手术相比，它们提供了一种安全、“无疤痕”和美观的选择[1,2]。因为只有一个切口，病人在手术后通常能很快康复，并且对这个单一的切口印象深刻。

然而，由于其手术限制，单端口手术方法执行起来很笨拙。即使使用灵活的摄像机和改良的腹腔镜器械来方便手术，这些额外的器械也很昂贵，而且也不能克服进行这些单端口手术的内在困难。这种单端口方法还需要一个特别设计的、昂贵的入口设备，以使外科医生实现和完成他们的手术。它增加了额外的成本，但没有任何文件证明的操作优势。

虽然一些外科医生使用了在脐带上放置的多个传统轨道，但是单个网站，多个切口腹腔镜手术（在脐带上），它们仍然遇到与单港手术相同的技术困难。

2014年，Wong和Lee报告并分享了他们对改良的三端口腹腔镜手术技术[3]的初步经验。使用这种“改进的3端口入路”，作者现在在更大范围的患者中证明，这种腹腔镜入路比传统腹腔镜具有“减少疤痕”、美观和轻松的技术优势。

外科手术方法

这种改进的三端口腹腔镜手术具有重要的特征，可以定位在腹部中的三个门户切口，这在愈合后几乎不能明显。这三个端口的位置是1）小5毫米切口位于脐带的8点钟位置，其允许如先前由作者进行直接进入光学尖端套管和套管[4];2）另外5毫米套管针/套管距离0.3厘米-0.5厘米，但在脐带的4点钟位置;3）将附加端口放置在低于耻骨线的中间型点或左下腹象限的任何地方，随时随地为外科医生的操作操纵方便。有时，使用3毫米微型端口套管针和套管，这可能导致甚至更小的尺寸瘢痕，增强化妆品效果（图1）。

图1所示。“改进的3个端口”腹腔镜手术中的手术口的阳性 - 脐带上的两个端口，两个5 mm套管或一个5mm /一个10 mm套管。第三套管和套管位于腹部的左下象限

此方法使用直5毫米0度传统腹腔镜和标准手术器械。不需要使用角度测量仪器或柔性摄像机。即使使用传统器械和腹腔镜，腹腔镜和其他脐带门脉器械之间也只有很小的碰撞。由于两者之间的空间有限，在脐部的两个套管头应该是小尺寸的;在手术过程中，腹腔镜和手术器械操作自如，不受任何干扰。

当需要从腹膜腔取出手术标本时，将脐部一个5毫米的切口扩大为10-12毫米的切口，然后插入一个钝的10-12毫米套管针和插管。这个扩大的11-12毫米大小的脐孔用于引入一个内袋来收集和取出手术标本。另一方面，这个扩大的端口/伤口可以用来插入一个10毫米的抓取钳或12毫米的电动粉碎器用于子宫肌瘤切除和粉碎。引入针进行手术缝合也是可行的。左下腹口的器械将像我们通常标准的三口或四口腹腔镜手术一样操作。

在这种方法中，常见妇科行动的手术步骤类似于传统的腹腔镜手术的步骤。如果有的话，特殊的手术技巧如下所述：

附带手术

先前在2014年的初步纸上描述了进行Salpingo-Oophorectomy，Oophorectomy和卵巢瘤细胞切除术的技术。手术技术没有重大变化。通过移动子宫机械手，容易暴露附件疾病。该操作继续除以任何粘附，通过使用两个操作仪器进行钝性和尖锐的解剖，在不穿过的情况下进行卵巢膀胱切除术或除去盆腔肿瘤，最后，确保了止血。在脐部的10mm端口插入一个内圆形块;将标本放置在袋内，并通过10mm门壁缠绕在脐带上除去。通过在脐带的袋中取出零碎地去除较大的样品，包括大型耐浸囊肿或巧克力囊壁。其余的手术，例如检查止血，粘性屏障材料，手术缝合的放置，与常规腹腔镜检查相似。

肌瘤切除术

处理直径大于8厘米的肌瘤的技术改善是不大的，因为难以从子宫中除去大肌瘤。脐部水平的手术操作不会易于去除大肌瘤。要将手术口处于更高的腹部位置，就像Lee-Huang Point一样，将击败这种方法的目的[5]。因此，使用其他常规的腹腔镜检查方法进行较大的肌瘤> 8cm的腹腔镜肌瘤切除术。从子宫中提取纤维虫后，然后将纤维素置于侧疙瘩中并暂时离开。然后使用刺绣缝合缝合伤口的伤口缝合，以闭合伤口并控制止血。然后将5毫米的腹腔镜转移到侧腹部口中，以提供直接监测莫塞尔化过程，以确保安全性。然后在直接可视化下使用12mm电机膜通过12mm电机蛋白质进行纤维纤维物。除了这种方法之后，这些巨大的肌瘤被排除后没有手术失败。Myomectomy程序如图2所示。

图2。腹腔镜子宫肌瘤切除术采用改进的3端口入路B)肌瘤切除创面用刺线缝合。C)肌瘤电分碎。D)腹腔镜从腹外侧口直接观察子宫肌瘤切片的外视图

在该入路中，腹部下腹外侧创面仍为5mm门静脉创面，用于监测粉碎过程，清除碎片并协助子宫创面缝合。

子宫切除术

腹腔镜检查辅助阴道子宫切除术[Lavh±BSO]是患者在这一系列患者中进行子宫切除术的患者的唯一程序。在早期阶段，作者使用了总腹腔镜子宫切除术（LH）和腹腔镜伯畸形子宫切除术（LSH）和使用这种新的门户布置，然后选择了Lavh。从技术上讲，通过这种方法，可以进行TLH和LSH，但发现阴道拱顶和拱顶缝合的解剖更加困难。通过Lavhs，在腹腔镜部分完成后，子宫可以通过阴道容易地除去或不含毛刺，阴道穹窿关闭。通过这种方法表演熔旋程序时遇到了技术困难。因此，熔岩是使用这种方法的最合适的程序，因为技术上，与总腹腔镜子宫颈子宫切除术相比，更容易的程序，要求更少的时间，更少出血，少技能和腹腔镜缝合。

结果

2014-2018年，509名女性因各种妇科疾病实施了改进的3端口腹腔镜手术(表1)。

表格1。显示509名患者的修饰3港口腹腔镜手术从2014年至2018年进行。列出了患者的特征，病理，妇科程序和结果。

类型的手术	病人 不	年龄(平均)	病理	失血	住院(av)	并发症
LAVH	156.	42	肌瘤子宫腺肌症DUB息肉CIN2-3子宫血肿	80.1 ml.	3．1	膀胱损伤(1)，伤口感染(2)
附带手术	237	51.1	子宫内膜瘤，囊腺瘤，皮样囊肿，卵巢旁囊肿，输卵管积水，卵巢纤维瘤	56.8 ml.	2．1	伤口感染(4) 肠道损伤(1)
圈肌瘤切除术	86	41.3	肌瘤，腺细胞症	203 ML.	2．3	发烧（2），失血> 500ml（3）
杂项	30.	39	盆腔粘连、子宫内膜异位症、脓肿、异位妊娠	198毫升	3．3	发烧（2），伤口感染（3）

237例患者接受了腹腔镜附件手术，包括子宫内膜瘤、良性卵巢囊肿、异位妊娠、皮样囊肿、卵巢旁囊肿、输卵管积水和1例卵巢纤维瘤。156例患者采用LAVH±BSO检测肌瘤、子宫腺肌症、DUB、息肉、CIN2-3和子宫血肿，86例患者采用腹腔镜子宫肌瘤切除术和子宫腺肌瘤切除术。30例患者进行了腹腔镜粘连松解、盆腔子宫内膜异位症切除和脓肿引流。所有手术均顺利完成。术中无并发症记录，平均住院时间为2.7天(2.1 - 3.3天)。术后1周内，1例肠穿孔，1例膀胱穿孔，均为热损伤所致。记录9例脐部轻度创面感染病例。一位病人因为意外的卵巢恶性肿瘤而将手术改为剖腹手术。总体而言，美容效果良好，疤痕几乎看不到，如图3所示。

图3。改良3口腹腔镜手术后瘢痕美观

讨论

微创手术已成为妇科良性疾病的标准手术方式，并在其治疗中发挥着越来越重要的作用。然而，一些人认为使用3到4个端口的传统腹腔镜手术是不必要的。单孔手术是一种快速发展的外科手术，是腹腔镜技术发展的新领域。它在妇科手术中没有得到广泛应用，主要有以下几个原因:(1)器械相互碰撞、“剑术”，操作不便。(2)缝合、组织分离、止血的成角方向丢失。(3)一些外科医生可能需要专门设计的器械来方便手术，从而增加了手术成本。(4)学习曲线长，培训时间长。(5)在具有挑战性的情况下需要更多的技能。尽管[6]在一些中心取得了成功，但短期或长期的并发症仍然会发生。

目前的方法采用了减少疤痕的单端口腹腔镜手术概念，以改进三端口手术方法，即两个端口位于脐部，一个端口位于身体其他部位。任何妇科良性疾病的腹腔镜手术都可以在外科医生使用普通腹腔镜器械的情况下进行，与传统腹腔镜手术类似，在门静脉操作。这种方法不仅缩短了学习曲线，减少了单端口手术的困难，而且能提供满意的结果。

随着在这个个人系列中运营的患者越来越多的患者，还有额外的技术可能需要阐述，使他人更容易与这种方法进行腹腔镜手术。以下是除了初步研究中提出的那些建议的建议列表[3]。

(1)应使用5mm的腹腔镜而不是10mm的腹腔镜。然而，它会给保持良好的视野带来一些困难，因为它很容易被血液污染或烟雾遮蔽，导致视力模糊。当这种情况发生时，通过将腹腔镜尖端接触周围的肠或盆腔腹膜可以恢复清晰的视力。不用取出腹腔镜进行清洗可以节省时间。

(2)腹腔镜应持在后方，并保持一定距离观察手术器械，避免在手术过程中与手术器械碰撞。

（3）由于5毫米腹腔镜镜片的小口径，使用较旧的腹腔镜，轻质脊髓受损，骨盆中的任何增加的出血会导致暗和不明确的操作场。应在操作前保持良好维护和检查腹腔镜和光线。应迅速控制出血，实现止血，以允许清晰的观点易于操作。

（3）腹腔镜与脐部仪器的冲突仍然是一个问题。两者的运动应该在一起相同，不要互相交叉。然而，这种方法的经验对于顺利和安全地进行手术至关重要。

(4)大小约8cm或更小的肌瘤可在直接腹腔镜下在内袋内方便地粉碎，或在脐部切口处通过扩大两个脐部门静脉伤口用冷刀粉碎。然而，后一种方法可能会造成更大的脐部疤痕。

(5)有刺缝线的使用，如V-lock缝合，使肌瘤切除创面更容易闭合。然而，使用带刺缝线的风险应该谨慎，因为这种缝线引起的并发症已经报道过[7]。

(6)严重盆腔粘连、晚期盆腔子宫内膜异位症等复杂手术，由于疾病范围广泛，可能远离腹腔镜器械的操作范围，采用该方法仍难以完成。

(7)在某些情况下，放弃这种方法并不可耻，多做一些门静脉切口，使用三到四个端口进行手术。或者，伤口可以扩大，以使手术操作和安全。

(8)如果在以前的腹腔镜手术后怀疑脐部有粘连，应在腹腔镜下使用光学引导套管针(如Endopath Xcel trocar)引入腹腔镜，采用作者[4]先前描述的技术。套管针的入针方向应指向不太可能有粘连的一侧，如先前手术是在右侧入针。最重要的是，任何可疑的损伤都能被识别出来，并迅速进行修复。

在这个更大的随访系列中，之前提到的一些局限性，如单医生经验、非对比研究设计和患者选择偏倚，都不是问题。由于单个外科医生手术情况下的随机研究的困难，手术技术可能会偏向于个人经验，例如本研究中的LAVH子宫切除术方法。然而，这种腹腔镜入路的效果是明显的，有以下优点:(1)器械碰撞少，操作方式主要类似于传统腹腔镜手术;(2)使用标准器械和腹腔镜，成本更低，成本更低;(3)与传统腹腔镜一样，它提供了一个熟悉的操作和操作器械的运动。因为它的技术难度介于传统腹腔镜和单孔手术之间，所以对于那些有兴趣采用这种方法的人来说，学习曲线会更短。

道德的声明

作者宣称所有数据的收集都符合道德准则。

披露声明

作者没有利益冲突。

资金来源

没有资金来源

参考

1. Fader AN，Rojas-Espaillat L，Ibeanu O，Grumbine FC，Escobar PF（2010）妇科剖腹产单次课程手术（少量）：多制制评估。我是妇产科医生吗203：501。[Crossref］
2. Behnia-Willison F, Foroughinia L, Sina M, McChesney P(2012)妇科单切口腹腔镜手术(SILS):可行性和手术结果。Aust N Z J Obstet Gynaecol52: 366 - 370。［Crossref］
3. Wong FWS, Lee ETC(2014)一种改进的三端口“隐藏疤痕”妇科手术入路:一名外科医生对最初72例病例的经验。妇科微创治疗3: 43-46。
4. Wong WSF(2013)在腹腔镜手术中使用Endopath Xcel Trocars的安全光学引导进入技术:个人系列821例患者。妇科微创治疗2：30-33。
5. 李春林，黄坤坤，贾恩，王家杰，颜春华，等(2001)妇科腹腔镜检查的新途径。妇科微创治疗8: 147 - 150。
6. Park JY, Kim TJ, Kang HJ, Lee YY, Choi CH, et al.(2013)腹腔镜单部位(LESS)手术在良性妇科中的应用:515例围手术期及晚期并发症。欧洲妇产科再生生物学杂志167: 215 - 218。
7. 腹腔镜子宫肌瘤切除术后穿刺缝合引起的小肠梗阻1例报告。国际J外科病例代表16：146-149。［Crossref］