美国伊利诺伊州芝加哥洛约拉大学
美国伊利诺伊州芝加哥洛约拉大学
伊利诺伊州北部辛斯代尔肾病协会肾脏病学家和重症监护医师，地址：美国伊利诺伊州辛斯代尔Elm街102号911 N，邮编：60521
AMITA健康医疗集团家庭诊所，威斯特彻斯特，IL 60154
DOI: 10.15761 / JRDM.1000113
2019年新型冠状病毒病(COVID-19)提醒世界注意相关旅行历史的重要性。越来越多的全球旅行和移民要求医生在考虑他们的鉴别诊断时包括旅行史。在这个报告中，我们提出一个75岁的男性诊断粟粒结核(TB)后从墨西哥度假回来。在他的假期，他有不稳定心绞痛的症状，并接受了心导管植入药物洗脱支架。这个病例报告讨论了心绞痛作为粟粒结核的可能表现症状。心律失常是结核病的已知风险之一，有近期旅行史的心律失常患者应怀疑有心律失常，因为据估计，所有结核病病例中有1%涉及心脏[1]。最终，随着人口老龄化和流动人口的增加，由于人口老龄化和国际旅行的日益便利，在发达国家的差异中，必须更频繁地考虑军事结核病。
结核，粟粒结核，疾病，潜伏结核，心脏支架，心绞痛，新型冠状病毒，旅行
粟粒性结核病(TB)是一种结核病，由空气传播的结核分枝杆菌的血行传播引起。粟粒结核可由急性感染或潜伏感染引起，可分为肺型和肺外型[2-4]。感染是通过吸入含有结核分枝杆菌的飞沫到达肺泡而发生的。肺结核通常影响肺、肝和骨髓，但也可能影响其他器官，包括脑组织、脑膜或心包。一旦结核杆菌被肺泡巨噬细胞摄取，它们要么被破坏、抑制，要么可能在细胞内繁殖。如果细菌繁殖，它们可能会通过淋巴通道或血液扩散到其他器官和系统[4,5]。尽管结核病是一种常见疾病，即使在发达国家发病率也在上升，但对于较不常见的粟粒结核病，包括其多样的表现和复杂的治疗，仍有许多未知。粟粒结核仍然是一项诊断挑战，因为在各种临床研究中，粟粒结核占所有确诊结核病例的不到2%，占所有肺外结核(EPTB)病例的高达20%。在美国，粟粒结核的发病率约占3%，在儿童、老年人或免疫功能低下的人群中比例更高[7,8]。从历史上看，由于儿童免疫系统相对不成熟，粟粒结核一直是一个令人担忧的问题。 However, increases in the incidence of TB have mirrored the aging of the US population, as 80-90% of the cases of Tuberculosis occur in patients over the age of 50 [9, 10]. Over the last three decades, Miliary TB is becoming more recognized among older adults either due to the reactivation of latent disease or new exposure. Because impaired immunity develops with age, the likelihood of new exposure to Miliary TB is higher for older adults [4, 6, 11]. The symptoms of Miliary TB may include, but are not limited to dyspnea, fever, fatigue, body soreness, gastrointestinal discomfort, and weight loss. These symptoms vary depending on the organs that are affected, and TB can mimic many other conditions [3, 12]. Mortality from Miliary TB has remained high at 25-30%, and approaches 50% in some studies, despite the availability of effective treatment and due in part to the challenges encountered in making the diagnosis [1, 13]. Since Dr. Robert Koch announced the discovery of them、 肺结核1882年的细菌、传染病，包括最近于2020年爆发的新型冠状病毒疫情，仍然是医生和公共卫生面临的重大挑战。
与粟粒结核相关的多种症状以及与培养分枝杆菌相关的挑战可能使诊断困难，需要高度怀疑。例如，患有肾脏和尿道结核的患者通常表现出类似于“传统细菌性膀胱炎”的泌尿系统症状。只有三分之一的肾脏受累患者表现出胸部x线[14]异常。在粟粒结核患者中，许多危及生命的心脏并发症被确信为[6]。不稳定心绞痛可出现在粟粒结核患者。心血管疾病的病原体是细胞内的有机体，它能使人体进入慢性或潜伏感染，引起炎症，从而导致动脉粥样硬化斑块的形成。由于潜伏结核感染(LTBI)与慢性炎症有关，因此心血管事件与TB[15]之间存在联系。另一方面，肺或肺外结核可增加患者发生急性心肌梗死(AMI)和不稳定心绞痛的风险[7,15]。因此，不稳定型心绞痛可使患者更容易感染粟结核。在这份报告中，我们提出一位75岁的白人男性，他在20世纪70年代末居住在墨西哥，在那里他暴露于结核病并可能发展为1级结核病。 This same TB may have been reactivated recently during his recent vacation to Mexico, and initially manifested with cardiac arrhythmia and angina due to his underlying cardiac disease. Upon his arrival back to the United States, his symptoms lead to his hospitalization and the lesions found on his CT of the abdomen and pelvis were suspicious for and ultimately proven to be Class 5 Miliary TB.
在墨西哥度假期间，这位75岁的白人绅士出现了心悸和一种末日即将来临的感觉。他在墨西哥巴亚塔港的急诊科就诊，在那里他被诊断为不稳定心绞痛，由于不正常的压力测试，并进行心导管检查，发现2个先前放置的支架和LAD狭窄。前一年，他在墨西哥接受了由于血小板含量低而非药物洗脱的支架。然而，考虑到迅速再狭窄，决定放置药物洗脱支架。
从墨西哥回国后，患者的口腔摄入量非常低，每天睡眠18至20小时。他因腹痛、严重虚弱和便血发作到伊利诺斯州一家医院就诊。他在入院前的几周减掉了8到10磅，主要是由于餐后不适。他把自己的腹痛归因于在墨西哥的公寓里传染给其他人和他妻子的“胃病”。患者否认有任何肾脏疾病、肾结石、克罗恩病、唾液或其他胃肠道疾病的个人病史。然而，他的父亲有高脂血症、冠状动脉疾病的家族病史，母亲有卵巢癌和直肠癌的家族病史。他有心脏病、家族性高脂血症伴他汀不耐受、周围血管疾病和轻度低钠血症病史。过去，他曾为低钠血症做过广泛的检查，包括肾上腺功能不全的评估，结果是阴性的。由于粟粒结核在鉴别诊断名单上，他被详细询问了生活习惯。他否认任何非法药物，烟草，腹部手术，乙二醇消费，非甾体抗炎药使用，或频繁接触造影剂。 He admitted to consuming 1-2 alcoholic beverages per week. He was screened for HIV 1/2 antigen/antibody, which was negative. He also reported that he resided in Mexico for about 4 years in the 1970’s and reported the history of positive PPD in late 1970’s upon return to Chicago, IL. He had a negative chest x-ray and received no treatment, as that was the standard of care at the time. Upon routine surveillance, his repeated PPD tests have been negative. His hospitalization was complicated by multiple episodes of tachycardia with heart rates in the 150’s with hypotension found to be supraventricular tachycardia which was managed with increased beta blockade. After positive stool cultures for cryptosporidium and giardia, negative QuantiFERON gold, and multiple biopsies including ileum on colonoscopy, paracentesis, bone marrow, laparoscopic peritoneal and omental biopsy, bronchoscopy while on a ventilator, and an open lung biopsy all with negative acid-fast stains, he was started on anti-tubercular treatment. He ultimately underwent a cardiac ablation post hospitalization. He responded well to treatment overall with the exception of decline in his cognitive ability. He gradually improved and 24 days after hospital presentation, the first cultures grew acid fast bacilli, which were ultimately found 8 weeks after admission to be mycobacterium tuberculosis without drug resistance. He was on treatment for a total of one year and is alive and well three years later.
在大多数病例中，粟粒结核的症状和病因很容易识别，但考虑到他的年龄，伴随的感染和潜在的心血管疾病可能导致结核病复发和潜在的肾脏和心脏功能障碍的进展。在这种情况下，人们怀疑潜伏的结核病可能再次发作，而不是新发病例。粟粒结核通常用抗生素治疗6到9个月。目前美国食品和药物管理局批准的10种抗结核药物主要是INH RIF药物[16]。然而，对至少一种一线抗结核药物具有耐药性的耐药结核病(DR-TB)正变得越来越普遍。当结核病得不到充分治疗时，就会产生耐药结核病，这导致细菌对所使用的药物产生耐药性;它通常由不遵守治疗计划或接触耐药结核病患者引发。
我们患者的鉴别诊断主要包括感染（分枝杆菌、耶尔森菌等）和克罗恩病。目前尚不清楚他为什么在这个特殊的时刻再次患上肺结核，但在最近的墨西哥之行中，他接触了各种病毒性疾病和隐孢子虫，这可能导致他的免疫系统受到抑制，使结核细菌变得活跃。暴露于任何刺激物的频率或持续时间越高，传播和表现结核病的风险就越高。他的肾损伤可能是由少量腹盆腹水、肠系膜水肿和网膜结节以及轻度肠系膜淋巴结病（怀疑为腹膜转移疾病）直接造成的[17]（图1）。表现时CT上的腹膜强化与转移性疾病有关，尤其是伴有尿液中的血液和粪便样本变黑（图2）。结果，肾功能受损影响心脏，肺结核引起心脏炎症，这导致了他先前的心动过速和心绞痛[18]。因此，即使在发达国家，粟粒性结核病也需要纳入鉴别诊断，因为如果被诊断，它可能是可以治疗的。然而，如果诊断或治疗时间延长，则表明它是致命的。结核病在发展中国家比在美国更常见。然而，美国的人口老龄化和旅行的日益流行使得结核病甚至在美国也成为一个考虑因素。航空旅行本身具有较高的感染结核病的风险[18]。因此，旅行者应避免在封闭的环境（如诊所或医院）中与已知的结核病患者接触或长时间接触。如果旅行者怀疑自己曾接触过肺结核，那么需要进行医学评估，旅行者应该确保医生知道旅行的范围。在后新冠病毒时代，对于预期可能接触受感染个体的旅行者，可能需要修改协议，以要求进行结核病皮肤试验、结核病血液试验或新冠病毒-19拭子试验[19,20]。由于这两项测试都可能出现初始假阴性，尤其是老年患者，因此目前建议在返回美国后8至10周重复进行结核病测试（两步测试）。新时代的测试建议将不断发展[21-23]。我们的世界日益缩小，边界不断变化，这意味着医生必须将高度传染性疾病及其许多表现保留在其鉴别诊断清单上，以避免错过这些潜在的致命疾病。没有什么比传染病更能杀死易受伤害的人了。
图1。腹部和骨盆CT显示回肠末端壁增厚伴邻近淋巴结肿大(对比)
图2。胸部CT双肺混浊(对比)
无需申报
无需申报
所有作者声明没有利益冲突。
患者对发表本报告表示知情同意。
SM负责数据的收集和手稿的撰写。美联社负责帮助撰写手稿。AAR和LAB负责患者的护理和文献复习。
萨利姆Surani
德克萨斯大学
病例报告
收稿日期:2020年3月27日
录用日期:2020年4月14日
发布日期:2020年4月24日
©2020 Moten S.这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议的条款发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Moten S, Rauf AA, Panganiban A, Walker J(2020)在心绞痛、心悸和心脏支架置入术后出现淀粉样结核。《呼吸疾病医学杂志》2。DOI: 10.15761 / JRDM.1000113。
图1。腹部和骨盆CT显示回肠末端壁增厚伴邻近淋巴结肿大(对比)
图2。胸部CT双肺混浊(对比)
