看看最近的文章

摘要

小儿丘格·施特劳斯综合征是一种罕见的疾病，在儿童时期极为罕见。目前，世界上共报道了63例小儿丘格-施特劳斯综合征。

本文的目的是描述第64例儿童Churg Strauss综合征和第一例Churg Strauss综合征在伊拉克。患者的疾病被误诊为结核病，抗结核药物的使用与危及生命的并发症和严重角膜混浊的发展有关，因为没有及时接受适当的治疗。

这是一个不必要的和不幸的经验，病人接受管理，这是非常不适当的存在治疗干预，可以诱导疾病的缓解。

这个案例说明了在一种罕见的综合征或疾病中达到诊断的意识的困难和重要性，对这种疾病有有效的治疗。

关键字

儿科，churg-strauss综合征，误诊

介绍

肺嗜酸性粒细胞增多，包括嗜酸性粒细胞肺炎，其特征是明显的全身和肺部表现，如发热、夜间出汗、咳嗽、呼吸困难、体重减轻、血嗜酸性粒细胞增多、胸片外周浸润，对皮质类固醇治疗反应良好[1,2]。

由Churg Strauss综合征引起的肺嗜酸性粒细胞增多症在儿童中很少见，容易被儿科医生误诊[1,2]。

慢性嗜酸性粒细胞性肺炎最早由卡灵顿于1969年描述。Carrington病例多以结核为初诊，但化疗后病情恶化[2]。

邱格·施特劳斯综合征是由雅各布·邱格和洛特·施特劳斯于1951年首次描述的。他们称这种情况为“过敏性肉芽肿病”。该综合征与自身免疫性系统性坏死性血管炎的发展与中小血管炎症有关。它的表现形式和过程变化很大。这种情况有时被称为嗜酸性肉芽肿病合并多血管炎[1]。小儿丘格·施特劳斯综合征是一种罕见的疾病，在儿童时期极为罕见。国际上共报道小儿Churg Strauss综合征63例[3-7]。

本文的目的是描述第64例儿童Churg Strauss综合征和第一例Churg Strauss综合征在伊拉克。

病例报告

2016年11月初，一名6岁女孩出现会聚性斜视(外展神经麻痹)和右眼角膜混浊(图1)，因为有证据表明，在接受多次输血后，最近感染了乙型肝炎。

图1所示。女孩有会聚性斜视(展神经麻痹)和右眼角膜混浊

表1显示了2016年10月20日进行的乙型肝炎病毒检测结果。HBs、HBe抗原、HBc抗原均呈阳性，而数周前均为阴性。

表1。乙型肝炎病毒检测结果(2016年10月20日)

血清HBs抗原 层析免疫分析法定性检测乙型肝炎病毒表面抗原。	积极的
血清乙型肝炎病毒抗体 层析免疫分析法定性检测乙型肝炎病毒包膜抗体	负
血清HBc抗体 层析免疫分析法定性检测乙型肝炎病毒核心抗体	积极的
血清乙型肝炎病毒抗原 层析免疫分析法定性检测乙型肝炎病毒包膜抗原。	积极的
血清HBs抗体 层析免疫分析法定性检测乙型肝炎病毒表面抗体	负

10月8日肝酶升高，血清白蛋白正常。SGOT 119 iu/L(正常小于50)，SGPT 121 iu/L(正常小于5)，血清白蛋白4.5g/L。该儿童一年多前有咳嗽和喘息病史。

她在5岁时首次发病，并发角膜炎并伴有呼吸道症状。胸片显示发热、盗汗、咳嗽、呼吸困难并有肺浸润。她也有肝肿大。血球计数显示明显嗜酸性粒细胞增多。

尽管它不能解释明显的嗜酸性粒细胞增多，尽管抗酸杆菌的痰检查呈阴性，但仍被认为是结核病。肝炎抗基因及乙型肝炎病毒抗体均为阴性。引起角膜模糊的角膜炎被认为是病毒性的，眼科医生进行了相应的治疗。治疗角膜炎症主要以阿昔洛韦眼用制剂为主。抗结核治疗使用了几个星期，但没有任何效果。

她接受了三联抗结核治疗(INH、利福平和吡嗪酰胺)。2015年11月2日开始抗结核治疗。2016年1月2日停用吡嗪酰胺，2016年1月10日停止所有抗结核治疗。

2016年1月，她出现苍白、黄疸和嗜睡。她发烧，肝脾肿大。在肋下缘下方10 cm可触及肝脏，在肋下缘下方8 cm可触及脾脏。无淋巴结病变，其余体格检查无显著性差异。

于2016年1月11日进行实验室检查。血红蛋白为4.4 g/dl。中性粒细胞增多，白细胞16.800个/ml，中性粒细胞67%，淋巴细胞30%。血小板380.000/ml，血膜未见异常细胞。她连续七天每天接受输血。

于2016年1月13日检查骨髓标本。骨髓细胞增生伴骨髓增生。巨型形态以中间阶段为主。红细胞增生伴巨幼细胞成熟。红细胞增生，巨幼细胞成熟，骨髓/红细胞比例为1:2，提示溶血性贫血伴叶酸缺乏。

2016年1月14日实验室检测结果如下:

• 血红蛋白为5.1g/dl，正常红细胞，存在球细胞、多色巨细胞和有核血细胞(每100个血细胞中有2个)。
• 中性粒细胞增多，白细胞19.400/ ml，中性粒细胞62%，淋巴细胞24%。
• 网织红细胞计数为18%，校正后网织红细胞计数为7%。
• 血小板计数正常。
• 总胆红素为8.2 mg/dl，间接胆红素为5.7mg/dl。
• SGPT为38 iu/L, SGOT为25 iu/L。
• G-6-PD检测阴性，直接Coombs检测阳性。

2016年1月17日实验室检测结果如下:

• 血红蛋白6.5g/dl，红细胞正常，自身凝集。
• 正常白细胞计数及形态;白细胞4.600/ ml，中性粒细胞68%，淋巴细胞22%。
• 血小板计数167.000/ml。
• 总胆红素为8 mg/dl，间接胆红素为5 mg/dl。SGPT为47 iu/L, SGOT为101 iu/L。
• ESR非常高，为145 mm/h，直接Coombs阳性(3 +++)。血清LDH也很高，1900 iu/L(正常:200-400 iu/L)。

2016年1月19日实验室检查提示冷性自身免疫性溶血性贫血血红蛋白6.5g/dl;白细胞计数为10.000/ml，中性粒细胞占62%，淋巴细胞占24%，单核细胞占7%，髓细胞占4%。

红细胞一般为正色，伴轻微异白细胞增多，巨细胞较多。每100个有红细胞凝集的红细胞中有2个有核红细胞。血小板计数在正常范围内。

尿颜色深，尿胆素原阳性，胆色素阳性(+++)。尿镜检查显示1-3个红细胞/HPF, 8-12个脓细胞/HPF。

1月20日冷凝集素试验阳性，滴度超过1024。

1月21日，总胆红素26 mg/dl;SGPT为245 iu/dl。

治疗包括

1、输血2次;一个是AB型血(她的血型)，一个是O型血。

2-强的松龙2mg/kg/天，连续3天，但由于口服强的松龙缺乏益处，改为注射甲基强的松龙500 mg/平方米，分两次服用，连续3天。甲基强的松龙于2016年1月20日开始使用。

3-维生素b12, 1毫克安瓿，隔天服用。

4-叶酸每天5毫克

5-Azithromycin。

2016年1月25日，她接受了输血。3天后，IgM和IgG抗体滴度正常。患者血红蛋白水平稳定、尿恢复正常、肝脾肿大缩小后出院。出院后，病人继续住院

1-强的松龙2mg/Kg /天(30 mg/天，分两次给药)。

2-叶酸片，每日1毫克。

3-B12每周1毫克安瓿。

2016年3月9日，实验室检查肾功能正常，肝酶升高。血清肌酐18 μmol/L，血尿素3.2 mmol/L, SGOT 60 iu/L(正常小于50)，SGPT 177 iu/L(正常小于50)。

2016年3月20日，实验室检查显示血清总胆红素1.6 mg/dl(直接1.2 mg/dl，间接1.4 mg/dl)。血清SGOT为81u/L，血清SGPT为181u/L)。

2016年3月拍摄的胸片(图2)最初显示支气管血管标记加重，随后发展为弥漫性网状结节影，提示支气管肺炎。肋膈角都很清楚。

图2。2016年3月胸片显示支气管血管标记最初加重，随后发展为弥漫性网状结节影，提示支气管肺炎

呼吸系统症状和胸片恶化发生在停用类固醇后，类固醇用于治疗抗结核药物引起的溶血性贫血。

2016年6月18日，患者出现发热、厌食、咳嗽、腹痛，肝脾肿大。

2016年6月19日腹部超声示轻度肝脾肿大。肝脏轻度肿大，回声正常，无局灶性病变。肝内胆道树及肝静脉正常。脾轻度肿大(103 mm)，脾实质及脾静脉正常。其他器官包括胆囊、胰腺、肾脏和膀胱均正常。

6月19日大便检查，红细胞少，大便呈半固体状，未见其他异常。

6月27日尿检胆色素呈阴性。

7月1日进行的实验室检查显示白细胞增多伴绝对嗜酸性粒细胞增多。白细胞计数14.000/ml，中性粒细胞48%，淋巴细胞11%，嗜酸性粒细胞39%。血红蛋白为11.6g/dl，红细胞为正色正红细胞，伴轻微的各型红细胞增多。血膜未见异常细胞。网织红细胞计数8%，血小板计数256.000/ml。红细胞沉降率高达99 mm/h。

2016年7月，患者出现高热、食欲不振、咳嗽、呕吐和严重腹痛。

7月11日痰标本酸性杆菌阴性，血结核分枝杆菌实时荧光定量PCR检测阴性。结核菌素皮肤试验也呈阴性。

2016年7月12日行胸腹侧ct本机静脉造影剂扫描(图3)，胸部可见弥漫性网状结节影伴磨玻璃影。无肺肿块、肺门淋巴结病或胸腔积液。胸部未见内脏肿大或肿块。

图3。胸部对比ct示弥漫性网状结节影伴磨玻璃影

胰腺肿大，主要是头部肿大，提示胰腺炎。血清淀粉酶水平高达157 u/L(正常情况下低于100 u/L)。

2016年7月18日腹部超声检查，胰腺肿大提示胰腺炎。胰腺各部位肿大，质地低回声，形态正常。肝脏肿大，质地正常。

2016年7月14日实验室检查:血红蛋白11.2 g/dl，白细胞8.800/ ml，网织红细胞9%，血小板236.000/ml。血尿素5.2 mmol/l，血清肌酐16 mmol/l。肝功能检查结果:SGPT 282 iu/l, SGOT 371 iu/l，碱性磷酸酶492/l。

7月16日进行的实验室检查显示以下结果:白细胞计数为6.300/ml，中性粒细胞占30%，淋巴细胞占13%，嗜酸性粒细胞占56%。血红蛋白9.4g/dl。网织红细胞计数为8.3%。红细胞沉降率在100 mm/h时较高。

2016年7月16日行腹部超声检查，发现患儿子宫后方有少量积液。超声也显示胰腺头部增大到4.3厘米，尾部增大到2.3厘米。超声报告提示可能是急性胰腺炎。18日再次行腹部超声检查^th2016年7月，胰腺各部位肿大，呈低回声质地，胰腺炎的可能性大大增加。

2016年7月24日血清淀粉酶升高409 iu/L, 7月30日血清淀粉酶降至108 iu/L，腹痛消失。

7月25日，用实时PCR检测结核分枝杆菌时发现骨髓标本呈阴性。

然而，7月27日取的正常细胞骨髓标本显示明显的嗜酸性粒细胞增多。巨核细胞活跃，嗜酸性前体占优势，未见肿瘤细胞。

2016年7月28日，在此期间的治疗医生决定开始使用两种抗结核药物，链霉素和乙胺丁醇，因为他们认为这两种药物与肝炎或溶血性贫血无关。

7月30日进行了实验室检查，结果如下:

血红蛋白9.3g /dl，白细胞5500个/ ml，中性粒细胞54%，淋巴细胞34%。

网织红细胞计数2.5%，血小板计数302.000/ml。

血清总胆红素0.9 mg/dl, SGPT 116 iu/l, SGOT 112 iu/l。直接coombs试验阴性，尿液检查正常，胆色素阴性。

2016年8月10日，在此期间的治疗医师决定在监测肝酶和网织红细胞计数的同时，小剂量添加INH并逐渐增加。

同时开始强的松龙治疗。然而，肝酶被发现是

在8月27日高架。SGOT为59 iu/L(正常小于50)，SGPT为90 iu/L(正常小于50)。

2016年8月27日，肝酶升高较多。SGOT为121 iu/L(通常小于50)，SGPT为234 iu/L(通常小于50)。

2016年9月19日进行实验室检测。血红蛋白14.1 mg，网织红细胞2%。血小板计数165.000/ml。

2016年10月行超声检查(图4)，显示轻度结石性胆囊炎和胆管炎。胆囊大小正常，粘膜轻度增厚，未见结石。胆总管轻度不规则扩张(4 ~ 7mm)，伴粘膜增厚，未见明显远端梗阻。肝脏大小正常，回声粗大，门静脉周围轻度纤维化。胰腺大小正常，回声形态正常。

图4。2016年10月超声示轻度结石性胆囊炎、胆管炎

这是世界上第64例小儿Churg Strauss综合征，也是伊拉克第一例Churg Strauss综合征。

表2显示了世界第64例Churg Strauss综合征的主要特征。

表2。世界第64例小儿丘格·施特劳斯综合征主要特点分析

1	哮喘发作史。
2	肺部浸润不固定，伴有发热、盗汗、咳嗽。
3.	显著的嗜酸性粒细胞。
4	血管外嗜酸性粒细胞的组织学证据:骨髓活检显示明显的嗜酸性粒细胞增多。
5	单神经病变:第六脑神经麻痹。
6	胰腺炎表现为腹痛和呕吐。胰腺炎的诊断是基于高血清淀粉酶和胰腺炎的超声表现。
7	无结石性胆囊炎和胆管炎。
8	眼部受累:角膜炎。

讨论

已知有数百种罕见的临床综合征发生在人类身上。然而，由于每一种疾病的患者人数很少，因此往往缺乏专业知识、经验和对其表现和最适当管理的认识。众所周知，诊断挑战和困难、诊断延误和误诊、不适当或不满意的管理与罕见综合征和疾病有关。预计至少有三分之一的罕见综合征和疾病被误诊不止一次，或者由于各种原因而不必要地延误诊断。一些罕见综合征常常伴有一种或多种常见病的症状，且表现多样[1]。

罕见临床综合症的诊断可能取决于就诊医生以前是否见过这种罕见病症，以及他/她是否训练自己意识到罕见病症并在适当的情况下考虑它们。

一些专家认为，患有罕见疾病的患者可能需要至少4年的时间才能得到正确的诊断，通常需要拜访和咨询几位医生[1]。

2010年，Twardowsky，et al。巴西[8]统计了报告的儿童Churg Strauss综合征病例，发现只有35名儿童和青少年报告患有该综合征。Twardowsky,et al。报告了36例丘格-施特劳斯综合征的儿童病例。

2012年，Razenberg，et al。回顾50例儿童Churg Strauss综合征，包括他们的病例，发现呼吸道最常累及肺浸润、哮喘和鼻窦炎[3]。

国际上共报道小儿Churg Strauss综合征63例[3-8]。

在本文中，我报告了第64例病例，并强调了在罕见综合征或疾病中达到诊断的意识的重要性，因为有有效的治疗方法。

从逻辑上讲，在大多数情况下，适当的管理与及时做出正确的诊断有关。有时，不适当的治疗会导致意想不到的效果，并进一步使正在治疗的罕见疾病的表现复杂化。

无论如何，要诊断一种罕见的病症或疾病将继续是困难的，因为让医生熟悉大量的罕见病症是不切实际的。

这是一个不必要的和不幸的经验，病人接受管理，这是非常不适当的存在治疗干预，可以诱导疾病的缓解。

这个案例说明了在一种罕见的综合征或疾病中达到诊断的意识的困难和重要性，对这种疾病有有效的治疗。

1990年，马西，et al。发表了Churg Strauss综合征的分类标准，该标准是由美国风湿病学会通过比较20名患有Churg Strauss综合征的患者和787名患有其他形式血管炎的对照患者而制定的。马西,et al。考虑到存在6个标准中的4个或更多，产生85%的敏感性和99.7%的特异性。这六个标准包括[9]:

1-Asthma。

2-嗜酸性粒细胞大于10%的差异白细胞计数。

3-单神经病变(包括多发性)或多神经病变。

4- x线片上肺部非固定浸润。

血管外嗜酸性粒细胞的组织学证据。

鼻窦异常。

世界上第64例小儿Churg Strauss综合征是伊拉克的第一例Churg Strauss综合征，其诊断是基于美国风湿病学会使用的六项诊断标准中的五项[9]。

在伊拉克的Churg Strauss综合征的第一例单神经病变表现为第六脑神经麻痹，表现为会聚性斜视。

Churg-Strauss综合征与颅神经病变的关系得到了很好的认可，意大利报道了一例Churg-Strauss综合征，其特征是存在多发性眼科和神经眼科病变，包括第四脑神经单神经炎[1]。

维塔利,et al。笔者认为，Churg-Strauss综合征患者同时出现多种眼部特征，提示区域性血管炎可能是该疾病多发性眼部病变的病理机制[1]。

2005年，津田，等．日本报道1例30岁男性Churg Strauss综合征患者，部分动眼神经麻痹伴上仰和内收受限，左眼有瞳孔肿大[1]。

脑磁共振成像显示脑后动脉左中上中脑支范围内梗死灶。此例为中脑梗死合并丘格-施特劳斯综合征所致动眼神经麻痹的首例。

2008年，Naitoh报告了第5例与动眼肌麻痹相关的Churg-Strauss综合征。Naitoh强调了脑神经麻痹在Churg-Strauss综合征中的罕见性。

2012年，岛田，et al。有报道称Churg Strauss综合征与影响舌咽部和迷走神经麻痹的下颅神经病变有关，表现为构音障碍和吞咽困难[1]。

Ozaki,等．日本(2012)报道了一例Churg-Strauss综合征患者出现了在Churg-Strauss综合征中极为罕见的第八颅神经(前庭耳蜗神经)麻痹[1]。

2014年，卞炳浣et al。来自韩国的研究报道了一例Churg-Strauss综合征患者在电诊断检查中发现左侧面部和耳蜗神经病变的发生[1]。

除了美国风湿病学会使用的Churg Strauss综合征的六个诊断特征中的五个之外，伊拉克的第一例该综合征还涉及胃肠道，包括非结石性胆囊炎和胰腺炎，这是Churg Strauss综合征公认的关联。

Cojocaru M,et al。罗马尼亚(2011)强调包括Churg Strauss综合征在内的全身性自身免疫性疾病可累及胃肠道、肝胆系统和胰腺的任何部位[1]。

非结石性胆囊炎的发生是公认的Churg - Strauss综合征。Imai表示et al。来自日本的学者强调急性无结石性胆囊炎可能是全身性血管炎的初始征象，特别是Churg Strauss综合征[1]。

2003年，西野，et al。日本报道了一例伴有Churg-Strauss综合征的急性胆囊炎和十二指肠炎患者[10]。

西西的病人，et al。36岁男性，发热，腹痛，左下肺一过性浸润，明显嗜酸性粒细胞增多17000 /ml。超声和胃镜检查分别显示急性胆囊炎和十二指肠炎[10]。

患者还发生远端占优势的多发性单神经炎，上肢尤甚。你们L,et al。中国强调胆囊炎在Churg Strauss综合征中少见，文献报道1例，复习文献报道的11例Churg Strauss综合征相关胆囊炎[11]。

参考文献

1. Al-Mosawi AJ(2016)儿科Churg Strauss综合征。(第一版)saarbrcken, LAP Lambert学术出版社。
2. Carrington CB, Addington WW, Goff AM, Madoff IM, Marks A等(1969)慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。[英]医学280: 787 - 798。(Crossref)
3. (2012)儿童Churg-Strauss综合征的临床表现:1例12岁男孩的anca阴性Churg-Strauss综合征。呼吸器医疗案例代表7: 4 - 7。
4. Mutsaers ER, Witteveen R, van den Bosch-Ruis W, Kuijpers TW, van Houten MA等。(2013)13岁儿童的假性白血病血液分化:Churg-Strauss综合征的特殊表现。临床风湿病杂志321: S7-S9。
5. Gendelman S, Zeft A, Spalding SJ(2013)儿童发病嗜酸性肉芽肿病合并多血管炎(原Churg-Strauss综合征):当代单中心队列。J Rheumatol40: 929 - 935。
6. Albahri Z, Minxovà ' L, LukeÅ '， Mawiri AA， Å tefà ' Ä ' kovà ' Å(2014)儿童Churg-Strauss综合征1例报告。儿童神经学29: np98 - 100。(Crossref)
7. alasin S, Khoshkhui M, Amin R(2015)兄弟姐妹的家族Churg-Strauss综合征。伊朗J过敏哮喘免疫14: 338 - 340。
8. Twardowsky AO, Paz JA, Pastorino AC, Jacob CM, Marques-Dias MJ等(2010)Churg-Strauss综合征患儿的舞蹈病。港口学报35: 72 - 75。(Crossref)
9. Masi AT, Hunder GG, Lie JT(1990)美国风湿病学会1990年Churg-Strauss综合征(过敏性肉芽肿病和脉管炎)的分类标准。关节炎感冒33: 1094 - 100。
10. Nishie M, Tomiyama M, Kamijo M, Kannari K, Tanosaki M, Baba M等。(2003)与Churg-Strauss综合征相关的急性胆囊炎和十二指肠炎。外科杂志: 998 - 1002。PMID: 12845966。
11. 叶玲，陆霞，薛洁(2016)嗜酸性肉芽肿病合并多血管炎并发胆囊炎1例报告及文献复习。中国Rheumatol35: 259 - 263。