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摘要

非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一种罕见的影响口腔的恶性疾病。在结外表现中，颅骨可能受到骨组织的大规模破坏和周围软组织的侵袭。3D放射学可以帮助在早期识别可疑病变，并支持免疫组织化学检查。从临床或放射学上识别并诊断这些病变意味着挽救患者的生命。本文将介绍一例结外口腔NHL表现的临床病例，经圆锥束计算机断层扫描(CBCT)检查确诊，随访5年缓解。

关键字

圆锥束计算机断层扫描，下颌骨淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤

简介

这些年来，肿瘤有了明显的增加，可能也是由于诊断可能性的增加。OSCC占口腔恶性病变的90%以上[2,3]。少数比例，发现其他非上皮性肿瘤病变[4,5]。这些包括淋巴瘤，肿瘤转移，肉瘤和其他罕见形式的肿瘤。鉴于这些损伤的罕见性，认识到正确和早期诊断是很重要的。它们常与非肿瘤性病变鉴别诊断，如未被发现，可能会影响诊断和治疗[4,5]。在罕见的肿瘤中可以发现两种不同类型的恶性淋巴瘤:霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。这些可以表现为几种临床形式和不同的组织学特征。NHL可有淋巴结内或淋巴结外发病的不同表现[7]。NHL形式包括b细胞淋巴瘤、t细胞淋巴瘤和较少见的nk细胞淋巴瘤[6,7]。高达75%的NHL病例发生在头部和颈部。 In these locations, NHL can arise with almost identical distribution of lymph node sites (55%) and extra nodal sites (45%) [8]. In extranodal manifestations, the first site of systemic onset is the gastro intestinal tract. Secondarily, the mainly district affected is the head-neck district which specifically can be hit in different areas such as: mandible, gingiva, hard palate, tongue, nose and paranasal sinuses [9]. Generally, oral NHL could present painful, swelling and ulcerate mucosa that could affect bone volumes, as well [10]. Taking into consideration the latter, in daily clinical practices it is possible to intercept extranodal NHL of the oral cavity with very variable clinical manifestations.

NHL的预后非常不稳定，取决于病变的分级和侵袭性。侵犯其他器官或延迟诊断可使5年预后改变83% ~ 49%[11,12]。因此，适当的化疗和放疗治疗对于提高生存率至关重要。早期了解和认识临床和影像学表现，有助于诊断，改善患者预后。本病例报告的目的是报告一个结外口腔表现的NHL病例，并随访5年，以更好地了解如何在早期拦截这些病变

案例展示

2012年5月，一名36岁的男性，健康状况良好，吸烟，来到口腔医学和生物技术科学部牙科诊所进行检查。无口腔内或口腔外病理报告。全景x光片显示对应于第41、31、32、33号牙的根尖处有透光病变(图1)。这些牙的活动能力、牙周探查和敲击试验时的疼痛均未发现阳性。32号和33号牙齿在活力测试中呈阴性，因此决定进行根管治疗。大约6个月后，进行根尖周对照x线片检查，显示这两颗牙齿对应的愈合病变(图2)。偶尔，在常规对照检查中，发现类似的透光病变，其特征是初次x线片中缺失的34号、35号和36号元素(图3)。再次进行活力测试，发现34号和35号元素出现坏死。他们也有很高的流动性(六个月前没有)。圆锥束计算机断层扫描(CBCT)检查，以更好地了解病变扩展。CBCT显示，靠近34,35,36和42,43号牙的下颌骨存在两个不同的透光病变(图4)。在这两例病例中，颊皮层均有受损伤，如图4所示，颊皮层也移位了43和35号牙的牙根。仅右侧前庭轻微肿胀，左侧完全不肿胀(图5)。第42、43号牙也很重要，而第34、35号牙髓活力减弱，而第36号牙髓已接受治疗。排除根尖周炎症来源，决定对病变进行活检。 It was decided to proceed with a surgical access and biopsy of the two lesions to better understand the nature of them. The collected material clinically appeared to be fibrous and poorly organized. In the right side, there was an involvement of the soft tissues overlying the missing cortical bone. The overlying gingiva was also collected. The dental elements did not appear to be macroscopic affected by the lesion. The wound was sutured, and the sutures removed after 7 days. The samples were sent to the pathologist. Histological examination revealed disorganized bone tissue with neoplastic infiltration elements. Sample showed atypical lymphoid cells with medium and large size with irregular-shaped nucleus. Also, there were blast cells that dissected the muscular bundles into soft tissue biopsy. Immunohistochemical investigation was also performed, revealing a widespread positivity of the CD20, CD3 and BCL-6, neoplastic population markers. Moreover, negativity for cytokeratin (Pan) was shown. Meanwhile, a high positivity (60-70%) for Ki67 proliferation marker was observed. Based on the light microscopic and immunohistochemical findings, a large-cell B lymphocytes lymphoma with high proliferative kinetics was diagnosed.

图1所示。正骨断层图像显示在第一次预约时对应的牙齿的无线电透明度

图2。口腔根尖周x线片显示治疗6个月后初始病灶愈合

图3。随访6个月后，34、35、36号牙出现新的放射性透明病变。

图4。CBCT图像显示:A)通过相似全景图像显示病变的扩展;B)冠状位CBCT图像显示前庭皮质板糜烂;C)箭头所示的显示35根位移的轴向图像;D) 34,35和36区域病变的三维重建。

图5。临床图像显示牙齿周围软组织受累42和43

我们还进行了PET-CT检查(图6)。后者显示了下颌骨体和周围软组织的代谢活动。在身体的其他不同部位没有活动报告。第一次确诊后，开始治疗。立即进行R-Chop化疗和20次颌骨放疗。多年来，患者一直在参考血液学中心进行观察，并在我诊所进行牙科观察。病理诊断5年后，临床检查、放射学检查和血液检查似乎正常，患者被宣布痊愈，疾病完全缓解。

图6。Pet tc显示下颌病变呈阳性

讨论与结论

在本病例报告一个额外的淋巴结NL与口腔表现报告。肿瘤的起源和唯一的表现部位是下颌骨。生长发生在下颌骨内，覆盖右侧颌骨的软组织极少受累。左侧未见软组织受累。虽然NHL的淋巴结外表现比HL更常见，但主要的口腔表现相当罕见，且描述不佳。在任何情况下，描述最多的类型是b细胞淋巴瘤，如我们的病例[11,12]。NHL在头颈部的比例为25%，尤其是扁桃体和口咽[13]。因此，本病例为罕见的局部定位，临床难以解释。伴随炎性病变，使诊断过程变得困难。因此，无论是在放射学还是临床方面，鉴别诊断都可以模拟炎症表现，成为特异性病理诊断过程中的关键环节。 It also has been demonstrated that the immunohistochemical investigation became a very important moment in the differential diagnosis and in the staging of this kind of pathology [14]. Immunohistochemical techniques to date can also be used in the diagnostic framework of inflammatory diseases [15,16]. Together with traditional immunohistochemical techniques, alternative methods and specific markers for the classification of the pathology was used more frequently [17,18]. Specifically, in the histological findings cellular and nuclear anomalies can be found, mixed with tissue with ischemic necrosis and vascular destruction [14]. In any case the immunohistochemical investigation of CD20, CD3, Ki-67 proliferation marker, BCL-6 and BLC-2, intracellular T-cell antigen (TIA-1) may suggest a high proliferative and cytotoxic activity, suggesting aggressiveness and malignant of the lesion [14]. In the present case it is important to remember how the patient appeared completely asymptomatic. Moreover, at least two-thirds of NHL cases present a persistent enlargement of the lymph nodes for more than two weeks [19]. Systemic symptoms such as high fever, nonspecific weight loss, general pain and illness was also associated. In our, early intercepted, case no systemic symptoms were associated [20]. Clinicians, as in the case described, must pay attention to all the oral manifestations of NHL in order to achieve an early diagnosis and treatment planning. It was important to recognize the radiographic signs sometimes present as roots shift, mobility and massive erosion of the cortical bone. Even in the absence of radiographic signs, it is necessary to intercept prematurely painless, soft and ulcerated swelling. Attention to these evaluations can greatly improve the prognosis which is otherwise unfavorable [21].

通过仔细的临床检查和放射学检查结果进行早期诊断，可以执行早期治疗计划并挽救患者的生命。在结外头颈部NHL部位，5年生存率从73%变为65%。由于可能延迟诊断，导致疾病更大的传播，预后下降[12,22]。

NHL虽然表现在头颈部，频率仅次于胃肠道，但被认为是非常罕见的疾病[11]。因此，文献中对放射图像的适当描述并不十分详尽[21]。据报道，在传统的全景x线片[21]上，下颌骨定位可导致定义不清的骨损伤。在早期表现中，如我们的病例，放射学图像可与影响周围牙齿的炎症性根尖周病变相比较。然而在CBCT检查中，有提示恶性肿瘤的迹象:牙齿咬合移位，硬膜层丢失，牙周间隙增大，皮质骨[23]破坏。最后一种症状在与覆盖软组织病变相关的一侧更为明显。不同的研究将皮质骨侵蚀与NHL联系在一起，即使是长骨[24,25]。相反，由于CBCT，仅牙龈定位与底层皮质骨[26]的微侵蚀有关。

这表明CBCT检查在早期诊断和识别初始骨受累的可能性方面的重要性。因此，相对于全景式x线摄影，CBCT在早期和小病变的诊断中是必要的。总之，我们建议使用CBCT联合其他诊断方法，不仅可以评估骨病变，还可以评估影响软组织病变的骨微浸润。与其他可能影响颌骨的疾病如多发性骨髓瘤、骨肉瘤、骨髓炎或骨转移的鉴别诊断可能很困难[24,25]。当然，组织学和免疫组织化学检查是诊断的必要条件，但CBCT检查可以帮助检查无法明确分类的透光病变，极大地提高诊断的可能性，从而改善病理的预后。

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