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摘要

临床诊断是根据病史和体格检查与已知的疾病模式相匹配，然后进行特定的实验室检测。值得注意的是，目前还没有一种单一的通用工具被提出用于临床诊断。

我们描述了临床诊断的“三步走策略”，并讨论了其优点和局限性。

提出的临床诊断“三步走”策略是针对初学者和尚未获得临床能力的人，在没有临床经验的情况下直接将书本知识转化为实践。这个概念是深思熟虑的，并且具有内置的灵活性。这种方法本质上是通用的，有效的，并且可以进行前瞻性的诊断。缺乏适应性和个性化内化是其主要局限性。此外，这促进了实验室研究的明智使用，回顾起来，这一策略消除了防御性医学实践的需要。

关键字

三步走策略，诊断、全身性、前瞻性、回顾性

介绍

传统的鉴别诊断是基于将临床病史和体格检查与可识别的疾病相匹配。所需的信息通常是通过在良好的“结构化格式”下获取历史记录来收集的。这些过程，就其本身而言，从不透露诊断。诊断所需的认知过程集中在解决问题和决策策略上[1-5]。三个步骤”方法”先前已被推荐用于不同的临床情况，包括但不限于，对老年足部[6]的办公室评估，治疗特定疾病，如镇痛反跳性头痛[7]，提高肺炎球菌疫苗接种率[8]，以及临终关怀决策的临床决策[9]。

诊断错误很常见，通常可以追溯到医生的认知偏见和失败的启发式(心理捷径)。这很可能发生在临床评估的初始阶段。

值得注意的是，没有一个单一的普遍的临床策略被提出用于临床诊断。方框中显示的是提出的“三步走战略”，这在当今临床医学实践中更具相关性。

讨论

分析与比较

表1显示了用于临床诊断的方法的比较列表。

表1。显示用于临床诊断的方法的比较列表。

方法	特征	评论
病史采集、检查及主观、客观、计划、评估 (SOAP)	普遍使用，为临床资料的收集提供了良好的格式。	不指导要问的问题的相关性，最后分析数据。
模式识别	医生利用以前接触这种疾病的记忆来诊断这种疾病。	一个被动的过程，当医生没有意识到一个新的临床情况
问题式学习	学习者学习思维策略和领域知识	就像三步策略一样，两者都是一个积极的学习过程。
提出了 “三步走战略”	利用以上所有认知工具，提高更高水平的临床问题解决能力。	与模式识别不同，这是一个主动的过程，诊断是前瞻性的。
“三步走策略”在临床上不能取代传统的诊断方法。相反，它通过引导一系列特定的临床问题来对诊断进行补充。

盒子。三步诊断，临床:普遍和前瞻性的临床策略。

临床诊断的三个步骤: 一个普遍和前瞻性的临床策略

第一步是了解病人的症状。 第二步是对问题进行解剖或病理生理定位。 第三步是探究原因解剖或病理生理功能障碍的。

第一步与第二步相关联，生成适当鉴别诊断的简短列表。原因，第三步，可能在定位之前就很明显了。建议依次使用这三个步骤进行系统的完整评估。

用于收集临床信息的结构化格式

这是第一个在医学培训中引入的临床工具，并得到普遍应用，它非常强调详细的病史记录。这是一种收集临床信息的合理策略。另一种常用的临床格式，主观、客观、评估和计划(SOAP)是一种广泛使用的记录bb0的方法。

相比之下，第一步是从一开始就强调第一个迹象或症状的步骤。因为这侧重于病人的具体问题，这就指向了导致第二步的具体问题。因此，该策略具有内置功能。同时，这避免了收集不需要的临床信息(分心)。两者对于避免临床诊断的陷阱都很重要。

模式匹配或识别

临床医学中广泛使用的一种方法。该过程在收集临床信息(回顾性)之后开始，然后，医生通过将她或他以前接触的知识与疾病模式相匹配来做出诊断。

与模式匹配不同，所提出的策略是前瞻性地寻求呈现问题。临床诊断是第一步和第二步的固有结果。第二步;存在、不存在以及相关的体征或症状均可提高定位的准确性。第二步提高了诊断的准确性，特别是在没有诊断性物理发现的情况下。

考试证实了从三步走中学到的东西。遵守这种战略可能会减少正在进行的检测次数。

注意:应该进行实验室测试来证明或反驳已经从临床评估中推断出来的事实。

问题式学习:三步策略应区别于目前使用的学习工具(表1)。

在基于问题的学习中，学生学习的是思维策略和领域知识。学生们培养了有效的解决问题的能力、自主学习能力和内在动机。

不同的是，三步策略提高了个人在特定临床环境中的应用能力，而不是根据自己的经验提出问题，如假设检验、模式匹配或分类bb0。

这是Elstein等人的观点，“T关于在诊断推理中使用的方法的争议可以通过认识到临床医生灵活地处理问题来解决。

此外，在做出临床诊断时的错误，如未能产生正确的假设、对证据的误解和视觉线索，可以通过坚持三步策略来避免。第三步，探讨病因，便于管理和预后。

回顾一下，三步策略提供了一个简短的清单，以确保在规划所提出的问题时在其上下文中给出了最佳考虑。在初步评估后临床诊断不明确时，这对于避免医学上的索赔更为重要。所有三个步骤的文件确认医生在管理中考虑了必要的步骤。

“三步走”战略与传统战略的不同之处在于:

1.提出的策略激发了相关的质疑，指导了临床问题的相关性。应该关注系统的哪个部分来进行具体的提问，从而可以进行重点体检。

拟议战略的常规应用将有助于发展更高水平的解决问题的技能，并培养急需的终身自我激励学习。显然，随着知识的增加和对临床经验的熟悉，它的应用可能会减少，但它的有用性或重要性不会消失。根据该策略开发的临床技能可以在常见疾病的不常见表现或罕见疾病的常见表现的新临床遭遇中进行测试。

三步:通用策略

以前使用的三步法有一个可变的概念，并已在特定的临床情况下使用。提出的“三步走战略”虽然有一个固定的概念，但这可以在广泛的临床用药和临床环境中使用。例如，同样的三个步骤的答案可以应用于急诊科、重症监护室、门诊环境和远程医疗的实践。越来越多地使用基于互联网的实践要求快速和准确的临床管理。它在远程医疗中的应用特别有价值，因为提供者可能无法完全进行身体检查。

谁应该调整拟议的战略?

建议的策略是为那些希望做出“临床诊断”的人，准确度在<3分钟内。他们可能已经了解了这种疾病，但还没有亲身接触过。

人们可能会质疑它对尚未获得或未接触临床环境的初学者的有用性。应当指出，拟议的战略强调应用在早期医学培训中已经获得的知识、解剖学和生理学。

由于不同的原因，这对初学者和有经验的医生都很有用。对于两者来说，它都为自我推理、监控、规划和反馈临床批判性思想提供了良好的平台。医学生需要坚持使用，因为他们接触临床医学的机会是有限的。执业医师需要采用这种方法来识别罕见疾病的常见和不常见表现。因为任何人在一生中遇到所有的疾病都是不可能的。这就是为什么需要培养一种将知识直接从教科书转化为医学实践的能力。该策略与今天的医学实践相关，通常始于广泛的实验室研究。

限制

缺乏适应、利用和内化是其主要局限性。其他限制如下:1。个人诠释“第一步”的能力。如何理解第一步?这是一个自我学习的多因素认知过程。2.缺乏基础科学知识的应用。3.缺乏关于该病的课本知识。所有这些限制都将随着三步走战略的实施而得到改善。

总结

大多数诊断错误都与临床推理中的缺陷有关。所提出的策略为每次临床遇到的临床推理提供了最合适的基础。这个策略很简单，很有意义，在非常不确定的情况下提供了“确定性”。

这并不能取代传统的方法，包括基于问题的学习。相反，它通过引导特定的临床问题线来补充。此外，临床诊断可采用“三步走策略”，具体如下:

1.普遍:该策略可用于不同的临床环境。它在远程医疗中的应用尤其重要，因为医生主要依靠临床病史。

2.前瞻性:该策略为关键的临床决策提供了非常需要的实时信息。

3.回顾性:这提供了一个简短的快速检查表，确保在做出诊断时记录了相关的临床信息，这将最大限度地减少医学法律后果。

致谢

作者真诚地感谢Belay Brook医学博士的建议，M. Jeffrey Maisel医学博士对本文的批判性审查。

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