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摘要

精神应激引起的心肌缺血是心血管疾病患者公认的现象。路德维希心绞痛是一种快速进展且致命的疾病。

这是一个74岁的中国男性缺血性心脏病的病例报告，表现为严重的牙齿感染和路德维希心绞痛的早期迹象。病人低估了自己牙齿状况的严重性，不合作。操作员试图告知患者路德维希心绞痛进展的后果，但被患者的妻子阻止，她坚持认为这会引起情绪压力并引发急性心血管事件。最终，接线员答应了妻子的要求，不告诉病人真相。对感染牙进行拔牙、牙窝引流、抗生素处方及密切监测。急性感染最终消退，但患者仍然没有听说过“路德维希心绞痛”这个词，也没有听说过他对疾病的低估如何给操作员造成了巨大的困境，他也没有来消除其他可能的感染源。

由于患者的低依从性和对牙齿感染严重程度的忽视，心血管疾病患者路德维希心绞痛的管理具有挑战性。临床医生应该为遇到这些情况做好准备。牙科医生应提醒患有心血管疾病的病人携带医生所开的紧急药物。在告诉病人真相和避免精神压力引起的心肌缺血或其他不良情况之间应取得平衡。

关键字

路德维希心绞痛，心血管疾病，牙科焦虑，牙科感染，病人管理

病例报告

第一天(9^th2017年9月):一名74岁的中国男性于9日前来就诊^th2017年9月，主诉右侧口腔极度疼痛。患者填写了高血压、心脏病、糖尿病和肾脏疾病的病史表，但没有购买任何药物。操作员无法与病人及其妻子核对和确认对疾病的描述。因此，医生要求病人下次回来时带上药物清单。

口外检查未见明显面部不对称，面部肿胀，淋巴结可及。在口腔内检查(图1、2和3)，有5个牙根保留，包括22个(左上侧切牙)，23个(左上犬齿)，34个(左下第一前磨牙)，35个(左下第二前磨牙)和43个(右下犬齿)，在尖周34和43处有颊脓肿。还有11颗(右上中切牙)、12颗(右上侧切牙)、13颗(右上犬齿)和15颗(右上第二前磨牙)有粗龋。患者部分缺牙，仅保留35、34和33根(左下犬齿)，下弓保留43根。

正位摄影(图4)显示在保留根35、34、33和15处分别有4个根尖放射照度。15根近端三角形放射照射延伸至根管。检查

43例根尖周脓肿，11例、12例、13例和15例龋齿可能是感染源，引起患者右脸疼痛。43时经口腔和舌部浸润，局部麻醉用美哌伐他辛(3%盐酸美哌卡因)1.7 ml。局部麻醉后疼痛的暂时缓解表明43岁感染是右面部疼痛的主要来源。

由于患者害怕拔牙，要求安装支撑良好的假牙，我们提出了43根管治疗，尽管难度极大，失败的几率很高，并向患者进行了说明。一期治疗计划包括根管治疗43根，拔除保留根34根和保留根35根，下球附着保留覆盖义齿。上牙的治疗计划将在稍后进行。将根管治疗的书面资料(附录一)交给患者及其妻子和儿子，以供参考。

几小时后，病人拿着药物处方单回来了。根据名单，患者没有已知的药物过敏，正在服用缺血性心脏病的药物，长期治疗心绞痛和/或心力衰竭、高血压、糖尿病、痛风和高脂血症，目前在香港的一家门诊诊所接受治疗(表1)。

表1。诊所开给病人的药物清单。

1	格列齐特片PO清晨160mg，下午160mg，连续16周
2	硝苯地平缓释片PO 20mg, bd，持续16周
3.	辛伐他汀片PO 20mg /次，连续用药16周
4	泮托拉唑半水钠片PO 20mg，每日治疗16周
5	阿司匹林100mg，甘氨酸45mg片PO 1片，每日16周
6	Perindopril tertbutylamine (Acertil)片剂PO 2mg，每日服用16周
7	酒石酸美托洛尔片PO 25mg, bd，持续16周
8	单硝酸异山梨酯(Imdur)控释片PO 90mg om，连续用药16周
9	维格列汀(Galvus)片剂PO 50mg，晨服16周
10	扑热息痛片PO 500mg qid prn，连续8周
11	三硝酸甘油(TNG)喷雾剂0.4mg/剂200剂; 舌下1剂口服PRN，持续16周
12	秋水仙碱片PO 0.5mg，每日口服4周

病人同意先前提出的治疗方案。紧急根管治疗通过获得的根管引流脓。甲硝唑200mg tds和奥格门汀375mg(阿莫西林250mg克拉维酸125mg)均为5天。同时给予扑热息痛500mg qds，连续5天。病人及其妻子和儿子被指示不要服用医生开的扑热息痛，而是服用诊所提供的药物。

如果病人出现持续疼痛、肿胀或发烧，他和他的妻子应立即通知操作员或到医院接受紧急治疗。由于患者的妻子禁止操作员告诉患者任何令人担忧的病情信息，以免“吓到”他，给他带来无法承受的压力，导致心脏病发作，因此，感染从43根尖周区域扩散到下颌筋膜间隙的致命风险通过Whatsapp消息向患者的儿子解释。

第二天(10^th2017年9月):患者在妻子陪同下，1天后复查，主诉右下面部轻微疼痛肿胀。经口外检查，右颈部肿胀，上覆压痛及红斑。肿胀处和他的口底触诊很痛。这些是路德维希心绞痛的早期症状和体征。

这名操作员试图向病人解释诊断结果及其致命并发症，但他的妻子再次禁止他这样做，并告诉操作员不要吓唬病人，因为他有心脏病。因此，该操作员面对面地告诉了妻子，并通过Whatsapp消息告诉了儿子患者的病情。

尽管43在前一天进行了根管治疗，但由于感染仍未控制蔓延，因此计划在局部麻醉(1.7ml mepivastesin)下通过颊舌浸润对43进行拔牙。止血后，经窝口排脓，刮除窝口，缝合稳定活动伤口。术后给予口头及中文书面告知(附件二)，加用奥格门汀375mg tds、阿莫西林250mg tds、甲硝唑200mg tds 1天疗程，并加用溶菌酶HCL 20mg tds 5天疗程。患者被要求与前一天给予的抗生素和扑热息痛同时服用这些药物(图5,6)。由于路德维希心绞痛进展迅速且致命，为了密切监测患者的病情，手术人员建议患者在牙科诊所停留几个小时，但患者拒绝了，因为他想在家看赛马。因此，手术人员指示患者5小时后再来复查。

复查时检查显示右颈部肿胀和疼痛减轻。病人被要求第二天再来复查。

第三天(11^th2017年9月):病人回来复查颈部肿胀和疼痛。右上肿胀和疼痛进一步减轻(虽然尚未完全消退)，伤口愈合正常。建议及时拔除残留的34根和35根，并对龋齿15、13、12和11进行治疗，包括修复、根管治疗或拔除，以消除其他牙源性感染来源。然而，病人并没有安排进一步检查或治疗剩余受感染的牙齿。

讨论

路德维希心痛最早由Karl Friedrich Wilhelm von Ludwig于1836年提出，是一种快速进展的蜂窝组织炎，伴颈部和口底软组织水肿[1-3]。

牙源性感染占大多数，范围70-90例[4-6]。一项回顾性研究发现糖尿病(DM)可能是路德维希心绞痛和其他深颈感染的诱发因素[7]。另一项回顾性分析得出结论，糖尿病患者出现路德维希心绞痛并发症(包括下行纵隔炎、坏死性筋膜炎和死亡)的风险增加。

路德维希心绞痛患者下颌下筋膜间隙感染引起的水肿可使口腔底和舌部向后超移位，晚期可导致气道阻塞，从而增加死亡风险[7-9]。

本例患者出现多根滞留、根尖周脓肿和龋齿，引起多种感染源，可能导致路德维希心绞痛和其他潜在的严重并发症。他的糖尿病也使他更容易受到严重的侵袭性感染，在这种情况下，是路德维希心绞痛的早期阶段。因此，早期诊断和及时干预是处理该病例最重要的。

从文献回顾和临床经验来看，维持气道通畅[10,11]、强化抗生素治疗[10-12]、消除感染源[11](如根管治疗、拔牙感染)和引流[10,11]在路德维希心绞痛的治疗中至关重要。

由于该病的快速进展和致命性质，密切监测患者的气道和疾病进展非常重要。然而，本例患者的治疗因其对牙齿状况的低估、与缺血性心脏病相关的低依从性和低应激耐受力而变得复杂。由于他患有缺血性心脏病，病人的妻子拒绝了操作员向他解释和强调他牙齿状况的严重程度和路德维希心绞痛早期症状的尝试，因为这可能会吓到他，给他带来无法承受的压力，导致心脏病发作。患者也没有携带治疗心绞痛的紧急药物(三硝酸甘油喷雾剂)。

在没有告知患者路德维希心绞痛早期症状的情况下，操作员无法说服患者转诊到住院治疗，这是常规管理。他还拒绝留在诊所进行近距离观察，这使得操作员难以监测他的路德维希心绞痛病情。

这给操作员带来了一个两难的境地——是应该彻底地向患者解释他的临床状况，以便对接受的治疗做出明智的决定，还是为了防止压力引发的急性心血管事件而隐瞒信息?

由香港牙医管理委员会出版的《香港牙医专业纪律守则》指出，牙医应向病人提供适当的资料，使病人在知情的情况下作出选择，并充分利用牙医提供的服务[13]。Sullivan等人在一项研究中表明，绝大多数患者希望被告知严重的、危及生命的诊断，并且在知情且积极参与的患者中表现出更好的治疗结果[14]。另一项研究与该结果一致，报告称提供术前信息通常有助于减轻口腔手术患者的焦虑。

然而，压力和负面情绪是心血管疾病患者心肌梗死等急性心血管事件的潜在心理触发因素[16-18]。精神应激引起的心肌缺血是一种公认的现象，其中交感神经激活、全身血管阻力增加、冠状动脉收缩和微血管功能障碍被认为在[19]的发病机制中发挥重要作用。牙科焦虑在寻求牙科治疗的患者[20]中很常见。近期有心血管疾病患者在接受任何治疗前，在牙科会诊期间死于心肌梗死的病例[21-24]。因此，减少患者的压力和焦虑是患者管理的一个重要方面，特别是对于心血管疾病患者。

在没有对患者心血管状况的全面了解和专业医疗意见的情况下，患者及其监护人/近亲的意见至关重要。他妻子提出的潜在风险是，病人得知自己牙齿状况的严重程度可能会使他承受足够大的压力，从而诱发急性心血管事件，必须认识到这一点。患者不带任何治疗心绞痛的紧急药物到诊所，使潜在危险心血管事件如心肌梗死和心绞痛的管理复杂化。因此，操作员答应了妻子的要求，并决定不告知病人他的牙齿状况。

如果病人接受医生建议的治疗，只通知病人的家人他的牙齿状况不会有太大问题。然而，他对口腔健康的重要性和口腔疾病的严重性轻描淡写，阻碍了这一目标的实现。

尽管对一般健康的认识有所提高，但公众，尤其是老一辈，往往低估了牙齿健康的重要性。2011年口腔健康调查显示，大多数未住院的老年人口没有任何牙科检查习惯，即使有严重的睡眠干扰疼痛，也只有大约40%的人寻求牙医的护理[25]。患者对口腔疾病的低估、牙科焦虑和经济顾虑，延误甚至阻碍患者及时寻求治疗，不仅危及患者自身，也加重了牙科从业人员的负担。

为了改变这些行为因素，医生和政府必须灌输口腔健康维护的重要性，并提倡定期牙科检查和治疗。患者因焦虑和/或经济问题而避免牙科治疗的问题也应予以解决。

结论

路德维希心绞痛和心血管疾病本质上都是致命的。操作员在处理这种情况时必须非常小心。临床医生应该为遇到这些情况做好准备。他们应该提醒心血管疾病患者携带医生开的紧急药物。在告诉病人真相和避免精神压力引起的心肌缺血或其他不良情况之间应取得平衡。

病人的同意

所有用于教学、口腔健康教育和研究的临床记录，包括笔记、照片、视频、拔牙等。

利益冲突声明

没有宣布。该患者是首席作者私人诊所的新患者。

查看补充数据

参考文献

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