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摘要

研究目的:目的:评价经阴道入路抽吸和涂刷附件结构以获得足够的细胞病理标本的可行性

设计:前瞻性可行性研究(设计分类:加拿大工作组II-1)

设置:三级护理社区教学医院。

主题:病人提出预定手术切除附件

干预措施:共有17个样本来自5名接受腹腔镜附件切除术的患者的卵巢和输卵管。在指示的过程中，进行了内镜下附件取样。

结果:制备并分析薄制备载玻片。所有患者都接受了卵巢和输卵管的阴道取样。第一例患者合并了病态肥胖和盆腔粘连，因此只采集了一个卵巢。接下来的四例患者均成功取样双侧输卵管腔和卵巢表面。因此，有17个样品可供分析。所有细胞学检查结果与最终的组织病理学检查一致。

结论:经阴道入路可从附件原位获得足够的细胞学样本

客观的

目的:评价经阴道入路抽吸和涂刷附件结构以获得足够的细胞病理标本的可行性

简介

高分级卵巢浆液性癌(HGSOC)的5年生存率没有改善，尽管治疗有进步。事实上，该疾病仍然是最致命的妇科恶性肿瘤[1]。这可能是因为大多数患者存在广泛的疾病。有机会早期发现局部病灶，预期增强治疗反应，从而提高生存[2]。

检测策略的重点是识别前游标病变已导致改善生存的宫颈癌和胃肠道[3]。这些部位的主要癌症是上皮性的;类似于最致命的卵巢亚型。早期检测HGSOC及其前体，可能模仿这些更常见的上皮性恶性肿瘤的筛查类型。

最近，妇科医生关注远端输卵管/输卵管作为恶性前病变的发展位点，最终转移到卵巢表面[4]。有证据表明，癌症的发展可能需要数年时间，因此有机会及早发现[5,6]。

越来越多的文献证实了印迹细胞学和表面涂刷等技术的可靠性，这些技术可为细胞病理分析提供卵巢样本。与宫颈和结肠疾病不同，这些样本不需要进行侵入性手术，通常需要全身麻醉和器官切除[7,8]。

一些作者采用微创技术(如宫腔镜、腹腔镜和经阴道)获得原位附件组织[9,10]。这些程序的优点是能够在不切除器官的情况下获得样本。不幸的是，宫腔镜方法未能从远端输卵管[9]获得标本。腹腔镜已成功地用于进入该区域，但仅在全身麻醉下[9]。经阴道腔镜技术有望克服这些挑战，因为已有报道称仅使用镇静麻醉药[11]就能很好地耐受。虽然在本研究中，内镜检查是在全身麻醉下进行的，但预计在后续调查中，内镜检查将在镇静状态下完成。

本研究的目的是评估经阴道进行卵巢清扫和远端输卵管抽吸的可行性。以前的腹腔镜方法的一个限制是，没有商业上可用的仪器从卵巢表面和远端输卵管腔获取标本。本研究描述了一种专门用于该任务的工具。目的是为细胞病理分析提供足够的样本。完成这些之后，我们预期进行未来的研究来探索使用这种类型的标本来识别HGSOC前体病变。

材料和方法

这是一项经圣弗朗西斯医院和医疗中心机构审查委员会(IRB)批准的前瞻性可行性研究。研究对象包括通过微创方法进行腹腔镜附件切除的妇女，包括子宫切除或不切除。研究对象有良性或恶性妇科手术适应症。18岁以下的患者和孕妇被排除在研究之外。所有患者均填写知情同意书。记录人口学、临床、手术和病理细节。

目前，没有现有的设备收集输卵管抽吸和卵巢表面刷。我们创造了一个收集工具，将穿越操作通道的标准输尿管镜。我们还设计了一个气球，可以插入阴道，以提高子宫远离盆腔脏器和侧壁血管。球囊有一个输尿管镜通过的通道。

我们完成的流程如下:

全麻后，病人取背侧取石位。放置窥器，观察宫颈，用触须抓住宫颈。用5毫米的腹腔镜孔穿刺囊壁的无血管腔。

将球囊插入并充气，将内镜通过球囊通道推进至子宫底。从角到远端绒毛检查输卵管。弯曲镜尖检查相邻的卵巢。然后，连续鞘允许使用相同的收集工具在附件的两个区域采样，同时保持标本在单独的隔间。对卵巢表面进行刷毛，并将刷毛缩回到内保护套中，以防止操作过程中标本丢失。所述外护套与外科医生端部的注射器连接，并在手术尖端开孔。有孔的尖端进入输卵管腔，用注射器进行抽吸，所产生的抽吸物保持在内腔中围绕刷子的独立外腔中。因此，一个设备被用来对试管和卵巢进行取样，无论按哪个顺序，这两个标本都不受组织交叉污染。一旦从输尿管镜中取出卵巢刷，切下并放置在标准的病理收集杯中。注射器充满胞浆，冲洗外腔，在一个单独的收集管中产生输卵管抽吸标本。 A second device is then introduced to sample the contralateral adnexa. The balloon is decompressed and extracted prior to port removal.

我们的卵巢刷毛和输卵管抽吸标本在ThinPrep cytololyte溶液(Hologic Inc.)中转移，标本离心、过滤制备ThinPrep载玻片，然后进行巴氏染色。由妇科病理学家(A.J.)检查这些细胞是否有上皮细胞，并与外科标本附件细胞进行比较。对一部分标本进行免疫组化染色。由于目前没有附件组织的标准，我们采用美国病理学会其他上皮组织指南[12]来确定标本充分性。

结果变量包括附件的可及性、经腔镜方法成功取样和足够的样本用于传统的细胞病理学技术。

结果

我们的手术时间从6-45分钟不等。最初的病例是最长的，也是一个例外。其余的研究收集在不到15分钟内完成。

经culdoscopy方法成功获得了所有受试者的标本(表1)。4例患者(A, B, C, E)行机器人辅助腹腔镜下子宫双侧输卵管-卵巢切除术，患者(D)行单切口双侧输卵管-卵巢切除术。从第一位患者身上获得单侧卵巢样本(A)。这是该仪器的首次使用，由于担心延长或延长时间，研究程序提前终止。其余患者均成功观察和取样双侧附件。

表1。culdoscopy方法成功地获得了所有受试者的标本

英国《金融时报》=输卵管;EAC=子宫内膜腺癌，ER=雌激素受体;公关=孕激素受体;CK7、CK20和CDX2是对肿瘤组织学类型和可能来源进行分类的有用的面板标记

5例患者共获得17例标本。患者(A)取卵巢表面涂刷标本1例。以下4例患者(B、C、D、E)均行双侧卵巢表面涂刷及双侧远端输卵管穿刺收集。17例标本均进行细胞学检查，细胞质量良好。所有病例的细胞学检查结果均与最终的组织病理学结果相关。卵巢样本中有5 - 14组细胞。在输卵管抽吸物中有2到“无数”的“片状”细胞。除了一个以外，所有的细胞都至少有5组(表1)。

患者B为BRCA-1基因突变携带者，其最终病理标本未显示p53标志。她的卵巢涂刷标本含有足够的p53染色组织，p53标记也为阴性。

患者E最终诊断为FIGO 1级子宫内膜腺癌，最终病理分析为单侧输卵管炎。该患者对应的同侧输卵管抽吸物检测到炎症细胞背景，而对侧输卵管标本则没有(表1:标本编号E2和E4)。

在手术的内镜部分，没有出血或器官穿孔的案例。在取样过程中对附件的腹腔镜观察证实了完整的、存活的器官。计划中的行动随后顺利完成。术后无阴道并发症发生。

评论

这项初步调查利用经阴道内窥镜观察并成功取样患者的附件。这种方法的一个优点是，器官，特别是远端输卵管，可以很容易地在原位评估。管的这部分，可能是前体病变的来源，已经避免了以前通过宫腔镜微创取样的尝试[9]。

研究这种技术的基本原理是，可选择的方法，以确定隐蔽性卵巢疾病是需要的。目前采用的间接检测、影像学和血清筛查方法没有提高生存率，也不能用于筛查[13]。有证据表明卵巢癌有很长的先兆状态，预防性手术切除附件有时可以发现早期或侵袭前疾病[14,15]。迄今为止，调查未能提供一种不清除这些初步变化的方法;因此，护理标准一直是通过在40岁前切除附件来预防高危患者的疾病。国家癌症护理网络指南包括一系列CA-125和超声评估的建议，直到这些患者达到确定的手术治疗可以接受的年龄。该指南承认，这种监测模式从未被证明能改善生存，即使是在[16]风险最高的女性中。临床前疾病检测的无创筛查可用于减少浸润性癌症的发生。此外，阴性筛查可能会让女性安全地保留正常器官，防止与手术绝经早期相关的发病率。发展这种筛查的第一步可能是从间接的检测、成像和血清肿瘤标志物测量方法过渡到直接从原位器官中获取样本。

最近，切除手术标本后的检查已被用于确定局部的、侵袭前的附件疾病[8]。印迹细胞学方法也被用于从手术标本[7]中快速识别卵巢细胞。这是有帮助的，因为病理学家熟悉这项技术，它的结果可以用来指导手术决策，而病人还在手术室。在评估卵巢肿瘤时，这种检查器官表面样本的方法的敏感性为96.2%，特异性为75%，阳性预测值为96.3%，诊断准确率为83.3%[17,18]。然而，这些技术需要手术切除器官。

另外，表面涂刷也可以在体内完成。由于宫腔镜入路进入输卵管失败率高，需要腹腔镜持续询问远端输卵管[9,10,19]。通过腹腔镜对不孕症患者进行输卵管刷细胞学检查。此外，随后的腹部探查显示，这些手术没有造成疤痕[20]。虽然研究人员已经确定这种收集输卵管标本的细胞学方法是可靠和安全的，但腹腔镜通常需要全身麻醉[8,9,19]。

阴道内窥镜，指的是经阴道内窥镜，允许检查骨盆不需要全身麻醉。这种微创手术传统上是在办公室进行的[21,22]。镜经阴道后置至囊壁，然后检查附件[23]。据报道，根据经验，外科医生甚至可以用硬镜[24]检查输卵管腔。在上个世纪的大部分时间里，硬腔镜和腔镜穿刺术(包括盆腔液采样)都被使用。随着腹腔镜的发展，这两种技术基本上都被抛弃了[22,25]。近年来，腹腔镜与腹腔镜在手术室中结合使用。自然腔内腔镜(NOTES)使外科医生在胆囊切除术或阑尾切除术中能够进入骨盆，甚至整个腹部[26-28]。在这项研究中，卵巢被仔细检查与一个灵活的范围，允许检查卵巢表面。同样，可见输卵管的流苏末端。 The device permitted us to obtain aspirates from the distal fallopian tubes as well as surface ovarian brushings. As noted above, transvaginal endoscopy has been demonstrated to be well tolerated in the office setting; thus, we would expect to perform these procedures under the sedation in subsequent investigations.

在后续研究中需要解决的一个问题是样本分析。输卵管评估的细胞病理学标准已经存在，但卵巢表面标本还没有。鉴于输卵管疾病起源的证据，已描述了原位输卵管标本的特征描述。根据定义，p53前体标记是至少12个免疫组化p53阳性的细胞，其增殖指数[29]较低。虽然本研究中没有患者表现出标记，但在评估的研究样本子集中，有足够的组织用于染色分析。这为未来的调查提供了希望。由于历史上无法在卵巢原位取样，还没有定义标准来确定表面标本的充分性。因此，我们在本研究中依赖于其他上皮组织的标准[30]。未来的研究将需要包括不同病理的患者，以建立器官特定标准的样本充分性。

这项初步研究证明了该方法的可行性和通过culdoscopy获得的样本的可接受性。今后的研究将旨在进一步发展这一方法。

这些发现增加了越来越多的文献表明，活体内镜附件取样是可行和安全的。未来的研究将对有良性和潜在恶性病理的患者进行，以确定卵巢表面和输卵管标本是否足够的标准。最终，进一步的研究可能提供有用的前体病变标本，可以导致早期发现癌症状态。

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