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精神药物，智力障碍，治疗，行为问题

智力残疾(ID)发生在总人口的1%[1]。这些患者中挑战行为的患病率很高(社区中6.1%，长期住院医院中40%，[2])，攻击性行为的患病率也很高。(51.8%)，即使只有4.9%的个体表现出导致伤害的攻击行为[3]。如今，越来越多有身份证的成年人进入老年。在一项对ID超过40岁的患者进行的调查中，超过一半的样本显示出任何类型的行为问题[4]。攻击行为涉及多种心理过程，对其大脑机制的研究已取得进展。然而，神经递质5 -羟色胺、多巴胺和γ-氨基丁酸似乎在攻击性中有作用，但到目前为止，还不能有信心预测药物对攻击性[5]的影响。对于持续性攻击行为的治疗缺乏随机试验。即使在缺乏循证数据的情况下，抗精神病药物，特别是非典型组，是近年来最常用的干预手段[6,7]。在英国的一项调查中，总样本中64%的人被开出了抗精神病药物，其中近一半(49%)被诊断为精神分裂症谱系或情感障碍，另有三分之一(36%)表现出被国家健康和临床优化研究所(NICE)认定为潜在合法治疗目标的行为，如暴力、攻击或自残。 In a recent survey, [9] 39.2% of adults were dispensed an antipsychotic medication, which increased to 56.4% in a sub-cohort residing in group homes. Even in this case, almost one-third (28.9%) of people been prescribed an antipsychotic medication did not have a documented psychiatric diagnosis. Very little evidence can be found for the interventions of anger and behavioral management; the data available on these interventions come primarily from studies conducted in children in whom the behavior is part of the autistic spectrum; [7] moreover a randomized trial showed no benefits for either Risperidone or Haloperidol compared with placebo, with even some evidence of a better response to placebo than either active drug in the reduction of aggression. [10]

另一种没有证据支持的常见做法是多药联用:在一项前瞻性研究中，[11]在基线时接受一种以上(多药联用)精神药物的比例很高(45%)，在6个月时接受多药联用的比例为41%。至于抗精神病药物，在基线时(75%)和6个月时(73%)服用的比例相似，在基线时(10%)和6个月时(9%)服用多药的比例相似。尽管高剂量的抗精神病药物与更严重的攻击行为、对物体的身体攻击、自我伤害行为和年龄增长呈正相关，但在基线和6个月间平均攻击严重程度评分变化和抗精神病药物每日剂量变化之间没有显著相关性。患有ID的老年人比一般人群更有可能接受抗胆碱能作用、中间或长效苯二氮卓类药物和抗精神病药物的处方，特别是在存在共病认知障碍的情况下(抗精神病药物50% vs 39%无痴呆和苯二氮卓衍生物分别为55% vs 36%)。相比之下，18.1%的青少年接受药物治疗，11.8%的青少年接受单一药物治疗，6.4%和5.9%的青少年同时接受多种类型的药物治疗。对于有ID的成年人(特别是老年人)来说，多药房是一个重要的问题。事实上，与普通人群相比，ID患者的副作用风险似乎更高。最近在英国初级保健机构[13]进行的一项调查发现，ID患者的运动障碍数量明显高于那些没有ID的人，其中帕金森症和静坐症表现出最大的差异，而抗精神病药物恶性综合征的发病率是正常人的三倍。未使用精神药物的患者不良事件发生率为13%，同时使用2种精神药物的患者不良事件发生率为61%。不良事件对生活质量有显著的负向影响。 [14] Physical wellbeing was negatively associated with parkinsonism, urinary problems, dysphagia and temperature dysregulation possibly due to antipsychotics use [15]. Moreover, rates of sleep problems in adults with ID ranged from 8.5% to 34.1% [16]. A prevalence of 9.2% was reported for significant sleep problems. Sleep problems were associated with challenging behavior, respiratory disease, visual impairment, psychiatric conditions, and using psychotropic, antiepileptic and/or antidepressant medication [16].

最近在荷兰进行的一项审计得出的结论是，精神病医生和家庭医生在51%的情况下都愿意停止他们的处方，每个服务提供者的比例从22%到87%不等[17]。变量“有照顾和支持的生活状况”和“具有挑战性的行为”与较高的停药几率相关。作出不停止的决定的主要原因是对不安症状的担忧、自闭症谱系障碍的存在、以前停止的尝试不成功以及法律代表反对停止。关于停药的数据很少，但[15]令人鼓舞。停止服用抗精神病药物的人身体健康状况有所改善。不完全停药后社会功能和心理健康下降，但在随访[15]时恢复。

基于这些原因，NICE的指南声称抗抑郁药是治疗与ID相关的行为障碍的首选药物(www.nice.org.)。就抗抑郁药物而言，Sophanal等人的一项系统综述研究了一个小队列的交叉随机对照试验、7个前瞻性非对照试验和2个回顾性研究的结果。其中，一项研究探讨了氯米帕明的有效性，九项研究考虑了各种选择性血清素再吸收抑制剂(氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明)。抗抑郁药在平均不到50%的病例中表现出对攻击性和自残行为的改善。在存在潜在焦虑或有强迫症相关诊断的情况下，这种效果最为明显。大多数研究将抗抑郁药作为其他精神药物的附加疗法。因此，不可能知道伴随药物的任何混杂效应。作者们并没有得出抗抑郁药无效的结论，但评估其有效性的证据缺乏质量。从那时起，关于这一主题的文献负担仍然贫乏，并且仅限于特定的综合征。最近的一项研究[19]评估了抗抑郁药物对唐氏综合征成人患者寿命、痴呆发病年龄和发病后生存率的影响。 Proportional hazards models showed a significant delay of onset among those taking antidepressants. Mean age at death or at end of study for those receiving antidepressants was 54.71 years; among others, it was 52.60 years. In the 35 adults with late-onset seizures and dementia who died, mean survival after seizure onset was 4.23 years. A study done in 2012 [20] found that in people with Williams syndrome, 24% of the individuals had been prescribed an SSRI medication, while 12% received another type of antidepressant or anxiolytic. 81% of respondents indicated that SSRI medications were either "Helpful" or "Somewhat Helpful", withparoxetinereported to be the least helpful. Sixty-four percent (64%) of survey participants reported that non-SSRI antidepressants and anxiolytics were either "Helpful" or "Somewhat Helpful" in treating symptoms of anxiety.

总之，抗抑郁药物的疗效确实值得在研究中得到更多关注，因为有证据表明，它们可以用于管理患有ID的成年人的行为问题。需要在这一特定人群中进行抗抑郁药物的随机试验，以确认这些药物的疗效，并避免目前抗精神病药物的滥用。根据目前的证据，精神药物治疗的使用应豁免和保留给那些因其行为而使自己处于特别危险中的患者;这种待遇应被视为暂时的，作为其他管理形式的补充。停药是可能的，而且在长期内可以看到改善，即使停药后行为立即恶化。

很明显，所有其他精神药物处方的主要指征仍然有效，特别注意评估智力残疾者的精神障碍的困难[21]。

Marco O.Bertelli(CREA(研究和临床中心)，圣塞巴斯蒂安诺基金会，意大利佛罗伦萨和EAMHID，欧洲智力残疾心理健康协会，意大利佛罗伦萨)MicheleRossi(CREA(研究和临床中心)，圣塞巴斯蒂安诺基金会，意大利佛罗伦萨)DanielaScuticchio(CREA(研究和临床中心)，圣塞巴斯蒂安诺基金会，意大利佛罗伦萨)

参考文献

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