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彰Sugawara
东北大学医学院
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评论文章
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收稿日期:2021年6月20日
接受日期:2021年7月19日
出版日期:2021年7月22日
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©2021 González AA。这是一篇根据知识共享署名许可协议发布的开放获取文章，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是要注明原作者和来源。
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González AA(2021)结核性阻塞性肺疾病(TOPD)。临床试验7:doi: 10.15761/CRT.1000351
内科与肺炎学。Clínica de Diagnóstico msamadico。圣何塞，哥斯达黎加
DOI: 10.15761 / CRT.1000351
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界范围内发病率和死亡率的主要原因。吸烟已被确定为一个主要的危险因素。然而，特别是在过去的20年里，有研究表明，长期暴露于生物质燃料烟雾中做饭和取暖，也有患慢性阻塞性肺病的高风险。这尤其发生在发展中国家，据估计，25-45%的慢性阻塞性肺病患者从未吸烟，与吸烟无关的慢性阻塞性肺病负担可能比以前认为的要高。虽然暴露于生物质是与吸烟无关的COPD的主要危险因素，但还有其他相关因素，如职业性暴露于粉尘和气体、艾滋病毒/艾滋病、下呼吸道感染(特别是在儿童时期)、慢性哮喘、外部污染、贫困和肺结核史。肺结核每年影响900多万人，造成150万人死亡。PTB患者的气流阻塞患病率从28%到68%不等，其相关性主要与COPD表型有关。这种感染与气道纤维化有关，对分枝杆菌的免疫反应可导致气道炎症，这是COPD的特征。气流阻塞的程度与疾病的程度相关。这篇综述揭示了这种关联的证据(慢性阻塞性肺病)，以及一些临床、功能、解剖病理和治疗方面的证据，特别是对预防干预的需求，以面对这一实体的另一面(与吸烟无关的慢性阻塞性肺病)，这似乎正在增加。
慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺病(COPD)、肺结核(PTB)、肺结核阻塞性肺病(TOPD)
慢性阻塞性肺病是一种常见但仍被忽视的疾病，它是过去50年来唯一一种稳步增长的常见慢性疾病，目前是仅次于心血管疾病和中风的第三大死因，影响着全世界4亿多人[1]。世界经济论坛估计，到2030年，慢性阻塞性肺病的全球成本将达到每年50万亿美元，使其成本超过心血管疾病[2]。随着发展中国家吸烟人数的增加和高收入国家人均寿命的提高，预计未来30年吸烟率将继续上升，预计到2030年，全球每年吸烟死亡总人数将超过450万人[3]。在这些评估中有一个亚登记，因为这些研究大多是在吸烟患者中进行的，而现在非吸烟者的COPD患病率正在增加，这与生物质、其他燃料的使用和环境污染有关[4]。根据世界卫生组织(世卫组织)的报告，在现实中，每年有960万人患活动性结核病，150万人死于结核病。它是全球死亡的主要传染性原因[5,6]，结核病仍然是全球十大死亡原因之一，在过去十年中，结核病患者约有1亿人[7]。
过去的肺结核史最近被认为是COPD后期发展的一个危险因素。慢性阻塞性肺病的结核后发展并不是一个新的想法;在过去的文献中也有提及[8-10]。Allwood,et al。将肺结核相关的阻塞性肺疾病命名为TOPD[11]。然而，慢性气流阻塞与TOPD究竟是不同还是相同的实体，目前仍存在争议。本专著将回顾肺结核和慢性阻塞性肺病之间的联系。
早在20世纪50年代和60年代就有关于结核病病史与后来发展为慢性气流阻塞之间的关系的报道。然而，早期研究的主要缺点是缺乏足够的控制;因此，未调整吸烟对气流阻塞的混杂作用[12]。在1955年的一项研究中，作者报道了肺结核患者的呼吸功能受损[13]，1959年，Gaensler，et al。1533例肺结核患者中有61%存在气流阻塞[14]。1971年，斯奈德，et al。对1964年至1966年芝加哥市立肺结核疗养院收治的1403例肺结核患者进行了评估，发现23%的患者存在气流阻塞[15]。李,et al。分析既往结核病对阻塞性肺疾病发展风险的影响。294例患者胸片上有既往结核的证据。调整性别、年龄和吸烟史后，既往结核的放射证据与气流阻塞独立相关，优势比为2.56。即使在放射学变化最小的患者中也存在风险[16]。
在一项对南非13826名成年人进行的全国性调查中，结果表明COPD的最强预测因子是肺结核病史:男性的比值比为4.9 (95% CI 2.6-9.2)，女性的比值比为6.6(3.7-11.9)。此外，COPD风险与PTB的相关性比吸烟或暴露于生物质燃料烟雾更强[17]。哥伦比亚5个城市的PREPOCOL研究强化了COPD与PTB病史的强相关性(2.9,1.6-5.5)[18]，拉丁美洲5个城市的PLATINO研究(5571例患者)也显示，有PTB病史的患者COPD患病率为30.7%，而无PTB病史的患者患病率为13.9%[19]。有肺结核病史的男性患慢性阻塞性肺病的风险增加4.1倍，女性增加1.7倍。阻塞性肺疾病负担(burden of obstructive lung disease, BOLD)研究也显示既往结核病史是晚年发生气流阻塞的危险因素，校正优势比为2.51[20]。Allwood,et al。证实既往结核病史与慢性气流阻塞存在正相关。这种关系与吸烟和生物质燃料暴露无关[21]。伯恩,et al。另一项系统综述和荟萃分析发现，既往结核病史与COPD存在之间的相关性在从不吸烟和年轻人群(<40岁)中最强。慢性气流阻塞的发展也取决于地理区域。在结核病高发病率国家，这一比例更高。在报告结核病发病率超过100/10万人口/年的国家，慢性气流阻塞发展的优势比超过3倍[22]。
在印度研究中，Brashier, Gothi和Verma，et al。据报道，气流阻塞的患病率在13-46%之间，并且随着治疗完成后的时间延长，患病率增加[23-25]。Aggarwal D,et al。研究表明，COPD与PTB的关联在印度COPD患者中占相当大的比例，并且具有两个不同的特征:与传统COPD患者相比，COPD患者更年轻，住院率更高，这再次证实了TOPD是一个独特的临床实体[26]。最近有研究表明，以前健康且不吸烟的年轻患者(23岁以上)在完成治疗一年后可出现ptb后残留的慢性变化。这些变化包括气体捕获(33%)和DLCO降低(25%)，这与放射图像证明的气体捕获相关[27]。这些患者的组织学研究证实了小通道和血管的扭曲，符合与吸烟相关的非COPD的表型[28,29]。
20多亿人(约占世界人口的四分之一)感染了结核分枝杆菌80%的感染者生活在22个国家，其中亚洲、非洲和拉丁美洲国家的负担尤为沉重[30]。因此，与肺结核相关的慢性阻塞性肺病的累积负担可能比以前认为的要大得多，特别是在发展中国家。在上一版的GOLD on COPD(2021)中，在整个文献中，只有2行3篇参考文献将PTB列为COPD的危险因素，而不是病因，甚至在第6章中也没有提到合并症[31]。此外，在非洲COPD指南中，它仅被作为一种危险因素引用，文献引用很少[32]。在哥斯达黎加(拉丁美洲的第三世界国家，拥有良好的卫生系统)，在对PTB死亡率(2016-2019)的分析中，作者在相关登记处发现了相关疾病糖尿病41%的病例是由PTB、癌症和“其他疾病”引起的(这表明PTB和其他疾病是导致死亡的原因)，但没有提到COPD[33]。这些数据表明，关于肺结核和慢性阻塞性肺病之间关系的信息和可能存在的知识很少。
病理生理机制尚不完全清楚，但至少有三个因素涉及。
小气道的累及闭塞性细支气管炎(内径< 2mm且无软骨)是肺结核流行国家的重要因素[34]。在一系列闭塞性细支气管炎中，98%的病因是传染性的，其中78%是结核后的[24]。细支气管炎的特征性影像学改变是空气夹持、支气管壁增厚和小叶中心结节。高分辨率CT (HRCT)在CT扫描的呼气期会显示衰减系数降低。CT扫描应使用造影剂(如研究间质性疾病伴吸气期和呼气期及俯卧位的CT方案所要求)。两个相位之间的衰减系数(亨斯菲尔德单位)没有差异。这转化为细支气管阻塞产生的气体捕获[35]。由于细胞浸润和/或纤维化，支气管壁增厚，小叶中心结节的受累与细支气管的位置一致[36]。
在成功的抗菌药治疗完成后，这些影像学表现可能持续存在。先前证实的呼吸道结核患者，非吸烟者，比同年龄组的非结核病患者有更多的气体捕获、纤维化、肺气肿和一氧化碳扩散能力降低[11]。
非囊性支气管扩张症(bqc)是一种在没有遗传原因的情况下由bqc的存在所定义的表型[37]。它们在发展中国家的肺结核中很常见，特别是在复发性结核性bp的存在中。在西印度，83%的bqc是由肺结核引起的[38]。bqc的发生是由于支气管内阻塞、支气管周围纤维化和/或细长淋巴样结节引起的支气管阻塞。当发生在疤痕区域时，它们被称为牵引性bqc。在PTB造成大量结构损伤的患者中，CT上常发现bqc伴肺不张和肺气肿[39,40]。
加速实质破坏由于蛋白酶(破坏)/抗蛋白酶(保护)失衡而产生肺气肿[31]。基质金属蛋白酶(MMPs)是一组含有锌的内肽酶，是钙依赖性的，可以降解实质基质，包括构成基质的弹性蛋白、胶原蛋白、层粘连蛋白、纤维连接蛋白、聚集蛋白和蛋白聚糖。它们由中性粒细胞、巨噬细胞和上皮细胞响应IL-1B、TNF-a和活性氧(ROS)产生[41]。MMPs的组织抑制剂(TIMPs)抵消了所述内肽酶的降解作用。MMPs似乎介导PTB和COPD的组织重塑[42]。MMP9增强了结核性肉芽肿的稳定性，MMP1在潜伏性结核的再激活中分泌，并负责结核空化。因此，MMPs在这两个实体中是共同的中介，可能是TOPD中的连接[43]。事实上，从MMP1到MMP9在肺结核患者的BAL(细支气管肺泡灌洗液)中升高，其水平与组织损伤相关[44]。
肺功能的最大丧失通常发生在诊断后的前6个月，并在治疗结束后1.8个月左右趋于稳定[45]。结构损伤随着每次再激活而增加，这与FEV1的加速损失有关。即使在成功治疗后，这些改变也会自行形成[46]。涂片镜检阳性、疾病广泛、治疗后放射学改善甚微、治疗时间延长、最初治疗失败是发生TOPD的独立预测因素。因此，很明显，早期诊断和治疗结核病可以降低风险[47]。有PTB影像学改变的患者应根据GOLD标准进行COPD筛查。在PTB及其后遗症的放射学改变的患者中，气流阻塞的患病率估计约为26.3%，明显高于无放射学改变的患者。这表明当这些存在时，肺功能已经有相当大的损失[48]。在哥伦比亚、南非和喀麦隆，肺结核是比吸烟和接触生物质更大的COPD危险因素[49]。慢性阻塞性肺病的风险已被描述为非结核分枝杆菌[50]。 In most cases the obstruction is irreversible.
肺结核可以导致慢性阻塞性肺病，这一点似乎很清楚。事实上，一些作者提出，由于PTB患者有发展为COPD的风险，应该对其进行长期监测[51]。但是与吸烟相关的慢性阻塞性肺病患者发展为肺结核的风险是多少?吸烟被认为是患肺结核的一个重要危险因素[52]。与吸烟相关的结核感染促进巨噬细胞向M1 / M2表型极化，增加MMP9和MMP12的产生，这在PTB和COPD之间产生了联系[53]。在中国的一项研究中，慢性阻塞性肺病患者中PTB的比例为45% (HRCT)，并伴有肺气肿和肺损伤加重[54]。在瑞典一家医院的一项研究中，COPD患者发生PTB的风险是对照组的3倍，PTB的发病率与FEV1呈负相关[55]。吸烟会改变免疫系统的保护性反应结核分枝杆菌。例如，它降低了IL-1和TNF-α的水平，这两种物质在对细菌的免疫反应中很重要，有利于感染。此外，吸烟相关COPD患者的肺泡巨噬细胞功能失调(无论是否使用类固醇)，这是TBP的一个额外危险因素，因为巨噬细胞是结核消退的关键细胞[56-58]。在慢性阻塞性肺病患者中使用口服或吸入类固醇(高剂量)增加了发生PTB的另一个危险因素，因为它会产生有利于感染的免疫抑制，尽管对于吸入类固醇，这是一个有争议的观点。在PTB流行的国家，建议在COPD患者开始吸入或口服类固醇治疗前先排除结核病[59]。
对TOPD的免疫和炎症谱研究甚少。圭登的研究比较了29种细胞因子在痰液、面对面、COPD/吸烟与COPD/肺结核后、两者与健康对照、不吸烟者或结核病中的浓度，从中可以推断出几个事实。首先，与烟草使用有关的慢性阻塞性肺病比结核后形式更为严重。吸烟史患者COPD的发病机制涉及局部通路中IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α、IL-8、MIP-1β、VEGF等多种细胞因子。相反，结核后形式的发病机制似乎意味着较少的炎症标志物，IL-1RA、IL-1β、GRO和sCD40L作为局部标志物[60]。与烟草有关的更严重的症状很可能是由吸烟引起的刺激性紊乱造成的。它们比与结核感染相关的损伤更为明显，因为抗菌药治疗消除了与分枝杆菌相关的损伤，而在吸烟者中，这种损伤会持续存在，直到你患上慢性阻塞性肺病。
IL-1家族的细胞因子(IL-1α、IL-1β和IL-1RA)参与炎症过程[61]。与结核后亚组相比，有吸烟史的COPD患者IL-1α水平具有统计学意义。本研究通过关联试验发现，IL-1α与疾病的临床分期密切相关。由于有吸烟史的COPD亚组的COPD阶段更晚，这可以证明与结核后气流阻塞患者相比，吸烟者中IL-1α的存在更大。IL-1α和IL-1β可促进其他促炎细胞因子的产生。IL-6对结核后气流阻塞无显著干扰(COPD/结核后亚组与对照组IL-6水平无差异)。有吸烟史的COPD患者的TNF-α水平具有统计学意义。通常，慢性阻塞性肺疾病中TNF-α的分泌是由烟草烟雾诱导的，并通过慢性炎症过程维持[62]。NF-α刺激单核/巨噬细胞和中性粒细胞向上皮气道的迁移。巨噬细胞和上皮细胞产生GRO、MIP-1和IL-8。 Since结核分枝杆菌不再出现结核后气流阻塞患者，TNF-α没有真正的诱导因子，这可以解释其在COPD/结核后患者中的低浓度。两亚组COPD患者IL- 17浓度均高于对照组。
与对照组相比，有吸烟史的COPD患者的MIP-1β浓度较高。MIP-1β是一种在T细胞和巨噬细胞中诱导淋巴细胞迁移和识别CCR5受体的趋化因子。该趋化因子在结核后气流阻塞患者中不强烈表达[60]。IL-8在COPD /烟草中较高，因为香烟烟雾是其强大的诱导因子，而GRO是中性粒细胞和内皮细胞粘附和脱颗粒的强大趋化因子，在COPD / PTB中较高，因此，两者都可以作为痰中相应类型气流阻塞的标志物。SCD40L与单核细胞CD40结合，促进其与血管内皮的粘附，并在COPD / ptb后升高[63]。VEGF是一种促进血管生成的生长因子，在COPD /吸烟患者的痰中升高。与对照组相比，有吸烟史的COPD患者的痰中VEGF表达强烈，而在合并前路结核的COPD患者中不表达[64]。
目前尚不清楚的是，这些差异在多大程度上影响了两种类型COPD的自然史、临床表现和对治疗的反应。很可能在未来，通过为这种病理提供上游治疗，可以设计出针对这些炎症介质的小分子和/或单克隆抗体的特异性治疗方法。
烟熏。吸烟是COPD的明显危险因素[65]。吸烟也是呼吸道感染的危险因素，尤其是活动性肺结核和肺结核死亡率。吸烟对活动性疾病的影响大于感染风险，有利于其复发、失去随访、疾病严重程度更高、耐药和痰转化缓慢[66,67]。PTB和吸烟的双重流行发生在发展中国家，吸烟对结核病的影响可能很大，因此在这些国家，控制吸烟应成为结核病治疗策略的一部分[68]。这一概念已得到国际抗结核联盟的认可。对分枝杆菌的免疫反应产生一种类似慢性阻塞性肺病的炎症。事实上，氧化应激是两者的共同途径[4,41]。
生物质。在发展中国家，生物质暴露是导致与吸烟无关的COPD的最重要燃料[69]。印度、尼泊尔和巴西的研究报告生物质暴露是肺结核的独立危险因素。发生活动性肺结核的几率比在Mishra，et al。与对照组相比，使用生物质烹饪的人的死亡率为3.56[71]。
低社会经济地位(LSS)。LSS是COPD患者健康相关生活质量差的原因，也是PTB的危险因素[70,72]。影响LSS的几个因素增加了PTB的风险，如营养不良、室内空气污染、酗酒、过度拥挤、家庭通风不良、生物质的使用、低教育水平、饮用水的可获得性和年龄[73]。
糖尿病(DM)。肺结核，全世界有超过20亿人感染。到2030年，糖尿病将影响3.66亿患者。因此，这两个实体达成一致就不足为奇了。糖尿病患者PTB的发病率是普通人群的2-4倍[74]。糖尿病通过几种机制增加患肺结核的风险。高浓度的葡萄糖“本身”有利于糖尿病患者感染。此外，糖尿病患者免疫功能的改变有利于结核感染。CD4 / CD8比值改变、中性粒细胞功能障碍(趋化和吞噬)、循环外周单核细胞数量减少和细胞因子增加转化为慢性炎症过程，这在糖尿病和肥胖患者中很常见。反过来，营养不良和缺乏运动刺激，肺结核病人，胰高血糖素，肾上腺素和皮质醇的释放，易导致葡萄糖耐受不良。PTB患者钙化性慢性胰腺炎发病率高，导致葡萄糖耐受不良。维生素A、C和D的缺乏与PTB和DM的风险增加密切相关，似乎在DM诊断后的第一年发生PTB的风险更高[75]。血糖控制的改善可以降低患肺结核的风险，应采取综合措施控制这两种疾病的全球负担[76]。巴基斯坦肺结核和糖尿病的并发率为14.8%[77]。结核病患者中糖尿病的负担高于糖尿病患者PTB的患病率[78]。
糖尿病和代谢综合征是COPD的两种不太为人所知的合并症。虽然哮喘患者不会增加患糖尿病的风险，但COPD患者，即使最小，也会增加患糖尿病的风险(相对风险为1.5-1.8)[79]。它似乎与吸入类固醇的使用无关，因为不使用类固醇的COPD患者也会患上糖尿病，而且它似乎与全身炎症过程有关，因为IL-6和TNF-α通过阻断胰岛素受体的信号诱导胰岛素抵抗，增加了2型糖尿病的风险。在代谢综合征中也发现了相同的全身性炎症细胞因子。在COPD患者中，全身性类固醇的使用确实有利于糖尿病的发展，尤其是2型糖尿病[80]。
方,最近et al。发现(在美国)年轻人、墨西哥裔美国人和没有健康保险的人在风险因素目标未实现时更有可能不接受治疗(单一疗法或联合疗法)。这些差距尤其令人不安，因为糖尿病相关并发症的发生率在种族或少数民族和没有保险的人群中更高，而且在成年早期发生的2型糖尿病比在晚年发生的糖尿病具有更严重的临床病程[81]。在发达国家，这些群体也更容易发展和传播肺结核。
维生素D缺乏(VDD)。VDD是两个实体的潜在风险因素。黄,et al。研究表明，VDD是PTB发生的危险因素，而非后果，但补充维生素D在预防和治疗PTB中的有益作用尚不清楚[82]。最近的研究表明，VDD以水平依赖的方式预测发生结核病的风险，并且VDD的hiv阳性患者的风险更高[83]。关于维生素D在肺结核中的作用，以下机制似乎在起作用。维生素D通过激活抗菌肽激活巨噬细胞中已摄入分枝杆菌的细胞死亡。它们在这些巨噬细胞中诱导INF-Ɣ活性，以及产生攻击分枝杆菌的活性氧和活性氮。它们还能刺激感染巨噬细胞中吞噬溶酶体的生成，促进吞噬作用，并抑制在肺结核肺空化产生中起重要作用的MMPs。维生素D也在适应性免疫反应中起作用。从另一个角度来看，维生素D促进胰岛素敏感性，这就是为什么VDD可以减少胰腺β细胞的胰岛素分泌，促进2型糖尿病，反过来又有利于PTB。尽管有这些观察结果，前瞻性研究并未表明补充维生素D (14000 IU D3 /周/ 3年)可降低儿童因肺结核引起的原发性肺结核感染或急性呼吸道感染的风险[84]。
维生素D在钙/磷体内平衡和维持骨量方面起着关键作用。它调节相应的激素活动，参与细胞分化，协助气道上皮细胞的功能和肺的先天免疫。流行病学研究已将VDD与肺部感染风险增加联系起来。然而，关于其作为COPD临床生物标志物的作用以及补充剂对疾病急性加重的影响，结果是相互矛盾的。除了这些考虑之外，VDD应该被视为另一种COPD合并症，特别是在水平<10 ng / mL的患者中，特别是在频繁发作的患者中[85,86]。维生素D是肺部发育所必需的，如果缺乏维生素D，则有可能在任何年龄引发慢性呼吸道疾病[87]。
小气道疾病。在最近发表的一篇文章中，Allwood报道了一位患有肺结核后遗症的非吸烟者年轻患者的解剖病理学证实为小气道疾病(28)。在慢性阻塞性肺病中，吸烟者和慢性阻塞性肺病患者的肌成纤维细胞数量增加，导致小气道纤维化和闭塞。这些变化可能是由上皮细胞向间质细胞转化的过程驱动的[88]。因此，从功能上讲，这个“沉默区”的妥协似乎是PTB和EPOC与TOPD之间的联系。我们需要了解小气道纤维化的机制和小气道成纤维细胞的作用，这可能受到小气道上皮细胞释放的介质的调节，并可能涉及针对纤维化和修复机制的新治疗方法[89]。
慢性病性贫血常见于肺结核和慢性阻塞性肺病。在这两种情况下，全身性炎症导致缓慢但实质性的炎症sarcopenia(肌肉量减少)，骨骼肌萎缩和恶病质[90]。
加速老化。越来越多的研究支持COPD加速肺老化的观点，导致COPD患者肺部衰老细胞的积累[91]。COPD患者肺部的大多数细胞类型都呈现衰老，这可能由于内源性抗衰老分子(如sirtuin-1和sirtuin-6)的丢失而加速，这些抗衰老分子在COPD患者肺部明显减少[92]。衰老细胞处于细胞周期停滞状态，失去修复损伤的能力。氧化应激是细胞衰老(应激性衰老)的主要驱动机制，导致细胞加速衰老。这可能解释了COPD患者合并症的高频率，其中许多也是加速衰老的疾病。针对细胞衰老的几种治疗方法目前正在开发中。促进细胞凋亡和清除衰老细胞的抗衰老药物也在开发中，并已在人体中进行了试验[93]。老年治疗可能不仅对慢性阻塞性肺病有用。而且，在它的合并症中，同样的加速衰老的分子途径也参与其中。目前还没有关于PTB或TOPD加速衰老的研究，但由于氧化应激是这三种实体的共同途径，因此未来可能会确定涉及该机制的代谢途径和治疗方法。
TOPD的治疗与传统COPD基本相同，但有一些值得强调的注意事项。氟替卡松/沙美特罗比布地奈德/福莫特罗患肺结核的风险更高。可能的机制是，氟替卡松的消除速度比布地奈德慢，因此在组织中的停留时间更长，氟替卡松在抑制IL-6、IL-8和TNF-α释放方面的效力是布地奈德的10倍，而且布地奈德不那么亲脂，因此在人体组织中的停留时间更短，产生的免疫抑制作用更小[94]。在非常有限的TLD(肺破坏结核)患者中，使用噻托溴铵(18µg，每天一次)可以显著改善FEV1和FVC[95]，也可以降低所有原因的死亡率[96]，然而，为了验证这些结果，需要具有统计上强大的随机临床试验。使用英达卡特罗(150µg，每天一次)，连续8周也会发生同样的情况。TLD患者的呼吸功能有显著改善，但长期效果尚不清楚[97]。
TLD最常见的5种合并症是:高血压、糖尿病;高脂血症，反流和骨质疏松症。在全球10种致命疾病中，慢性阻塞性肺病排名第三理查德·道金斯和PTB 10th[98]。
与Sarkar一致，这里有几个领域目前仍未开发。首先，我们需要对结核病患者和无症状正常人群进行大规模人群病例对照研究，以证明结核病与COPD之间的因果关系。我们需要探讨TOPD和COPD在临床、生理、放射学、气道炎症和治疗反应方面的差异。前瞻性研究是必要的，以证明吸入支气管扩张剂治疗作为TOPD的一线治疗，特别是确定吸入糖皮质激素的使用和适应症。
慢性气流阻塞的发展可能与常见的危险因素或结核病相关的肺损伤有关。慢性阻塞性肺病和结核病都是发展中国家的主要健康问题。应强调早期诊断和适当的结核病治疗制度，以减少未来慢性阻塞性肺病的负担。还应强调避免吸烟和生物质燃料烟雾暴露等常见危险因素，以防止将来发生结核病和慢性阻塞性肺病。
这项工作仅由作者完成。作者AA参与了计划、数据收集、数据分析、写作和评论。AA审阅并批准了最终稿。
不。
不。
彰Sugawara
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出版日期:2021年7月22日
©2021 González AA。这是一篇根据知识共享署名许可协议发布的开放获取文章，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是要注明原作者和来源。
González AA(2021)结核性阻塞性肺疾病(TOPD)。临床试验7:doi: 10.15761/CRT.1000351
Clínica de Diagnóstico msamadico。托瑞》。3庇索。Paseo Colón，圣何塞，哥斯达黎加。
没有数据。
