看看最近的文章

摘要

心脏装置（起搏器）的植入通常是通过侵入性心脏病学，在缺乏特定区域麻醉知识的患者的痛苦条件下进行。为了拯救这种情况，医生被迫使用（i）镇静患者和（ii）吨的区域麻醉，如500mg prilocaine。我们采用超声引导的肺炎障碍1（PECS1块：10mL罗哌港0.5％）遵循特定区域麻醉的想法，并将这种方法与个体上常用的区域麻醉进行了比较，具有心脏起搏器植入的迹象。在操作过程中，我们发现使用PECS1块的显着较小的疼痛感。美国引导PECS1块是CAND实验室中的安全且完全有用的工具，以继续进行心脏装置植入。

关键字

超声波、Ropivacaine起搏器

介绍

通常，局部麻醉用于在CANT实验室中进行心脏植入程序。因此，侵入性经验丰富的心脏病学家使用高达500mg的胰岛素或同等药物，通常用于使用Midalozam与芬太尼组合使用Midalozam的意识镇静。尽管有镇静和局部麻醉，患者在植入程序期间仍然痛苦（1）：在剑桥大学的最后一项研究中，英国“有意识地镇静和镇痛在心脏病植入中使用，2013年发布于2013年”，关于评估的痛尺（见下文），所有患者均尽早植入后达到3.4±2.1，仍然是年龄，共生病理或心脏病的植入（起搏器和心脏再同步植入，选修单位替代和起搏铅版）[1]。该值的临床含义与“中度疼痛”相当。疼痛是植入心脏装置的患者的额外压力：在起搏器植入后的少数患者中发生复杂的区域疼痛综合征[2,3]通过类固醇和神经培养物治疗[4]。在起搏器植入后，这种压力可能导致心肌病[5]。在心脏装置植入期间需要消除疼痛，越来越多地在Cath Lab的全球范围内进行。

乳房手术区域在同一地区进行：上部胸部。这里，通常是在持续时间的小时数[6-8]上的胸腔疼痛进行评估胸部疼痛的胸腔神经的堵塞。PECS块（胸部神经块）是由InfroAclavicular块方法和横向腹部平面块的简单且可靠的浅表块[7]。一旦胸壁肌肉位于锁骨下，两个肌肉之间的空间被解剖到横向胸部和内侧胸神经[9]。主要指示是乳腺扩张器和亚单板假体，这些肌肉的光泽度极为痛苦。PECS1块与上述描述的变化有所不同：PECS2块。该PECS2块旨在至少阻止胸腺神经，跨闭杆状细胞，肋系统III-IV-V-VI和长胸神经。需要阻止这些神经在乳房手术中提供完整的镇痛，如果椎旁块和胸腔渗透失败，它是一种替代或救援障碍[8]。使用超声（美国）指导将实现对特定胸部神经的搜索，这显然是有利的[9]。

未建立美国引导的PECS块以获得无植入程序的无痛手术评估的组合（10） - 作为病例报告的侵袭性心脏手术的小报告存在[11]。因此，我们将我们的努力重点努力，当植入心脏器件时，我们对美国控制的PECS1块的具体使用。我们随后在一组50名连续患者中使用PECS1块，迹象表明用于起搏器的心脏植入，我们采样的年龄匹配一组进一步的非随机化连续50名以前在与控制的同一地区的实验室中运作的患者的进一步非随机化连续50名患者中的一组进一步的非随机性连续50名患者。植入起搏器与常见的局部麻醉（高达500mg胰蛋白）。我们假设在肺部肌肉区域中的所有患者中消除疼痛，这在植入程序后不久的抑制率在缩短胁迫下，可能会减少应激诱导的心肌病[5]。我们进行了一个多中心，非盲目的研究。在植入程序期间对植入程序进行了质疑，以评估所有步骤的疼痛级别（0-10）的疼痛等级[1]。我们将患者分组并在统计上分析了结果（止痛值），并在我们的指导下令人信服的PECS1块的论据。

材料和方法

研究人口:我们连续收集了n=50个不镇静患者提高起搏器植入（2室起搏器），参与这种多中心的前瞻性研究，以测试PECS1堵塞，并在植入程序期间口头术中探讨了不同步骤的研究人群。根据“KlinikverbundSüdwest医疗中心，Kliniken Calw”的机构指南，从患者获得书面知情同意书后进行所有程序。该研究由“KlinikverbundSüdwest”的制度伦理审查委员会批准。Klinikum Calw-Nagold / Kliniken Calw，德国是这项研究的负责任的研究方面。术中，使用10点疼痛量表评估疼痛（见下文）[1]。我们使用这种痛尺度并将患者（PECS1）与单独使用高达500mg胰岛素的局部麻醉患者单独镇静的N = 50名患者分组到一种新的区域麻醉方法（也可以单独使用高达500mg的胰岛素（也用于起搏器的植入），非随机化和先前操作用作控制。无盲，我们比较了局部麻醉程序的两种不同方法，而植入程序本身被设定为既定的心脏方法，没有手术的任何分歧[12]。在操作程序期间患者施加任何进一步的镇静。PECS1块由经验丰富的侵入性心脏病专家进行。

疼痛指数:我们使用一种疼痛等级，从0表示完全没有疼痛到10表示患者所能想象到的最大疼痛(最近发表于[1])。

Ultrasound-Controlled局部麻醉:Pectoralis堵塞[7]使用飞利浦亲和力50 c具有线性阵列12-4MHz或具有6-13MHz线性探针的SOOSITE S-WERV，我们标记了MEDIO-THERACIC，分别和受控应用of 20ml Ropivacaine 0.5% (needle system, round tip, non-sharp: Payunk uniplex nanoline 22Gx50mm) between both muscles near the Morheim’ poach (see figure 7) to realize anesthesia of the nerves in between the muscles, according to Blanco et al. [7]. This procedure was safe, no complication occurred, was well tolerated and no patient got hurt. Prior to the Pectoralis Blockage (PECS1 block), we performed moderate skin anesthesia using 100mg Prilocain (4G needle, sharp tip). In the control group, we decided individually to use 200mg Prilocaine for the skin, for intra- and subcutaneous infiltration to reduce pain for the puncture of the vena subclavia as well as we used at least 250mg Prilocaine intra- and subcutaneously for the port-preparation, the plug-in of the device and the fixation of the sleeves on the muscle pectoralis major, in general.

植入程序：该操作程序是在涉及的研究地点的Cath Labs（Sindelfingen，Calw，Tübingen）中进行并进行。所有步骤都在无菌条件下进行。遵循植入心脏起搏器装置作为CANT LAB的心脏病专家有6个步骤[12]。一般来说，在我们手中，起搏器的位置是留下皮下的胸部皮下。随后，根据口袋试验，2017 [12]，6规定的步骤将在同一条件下立即遵循相同的条件。在每一步之后，我们要求患者根据所描述的疼痛量表[1]。

第1步：导管实验室起搏器植入术时，经麻醉皮肤静脉穿刺胸腔外锁骨下静脉，造影剂增强锁骨下静脉灌注，以避免气胸。随后，放置两个探头(第一右心室，然后右心房)并立即固定在x线下评估。

第2步：皮肤切割以制备起搏器装置的子血管口袋（2.5至3cm长度）。制备皮下放置到肌肉胸肌的筋膜[12]。

第3步：主要通过缝合胸大肌中的缝合线和在起搏器探针上第二轮缝合袖子来固定这些探针，从而避免Twiddler综合征[1,12]。

第四步：为器件的袋准备。由此，用建立的双指系统手动，将制备作为起搏器装置的着陆区的着陆区的口袋（子血管），并且该程序在没有调整的区域麻醉的情况下显着疼痛。这只是一个简短的步骤 - 然而非常痛苦[1,12]。

步骤5:将设备插入准备好的口袋是非常痛苦的。此外，与之前的步骤不同，疼痛体验必须设置为相同[1,12]。

步骤6:皮肤闭合两步，皮下缝制和皮肤内部步骤安全地闭合皮肤并避免细菌污染。整个程序需要45分钟，并且通过同样的经验生态学家始终以相同的方式在每个研究方面进行。X射线用于证明探针位置的正确性，并在该过程中排除气胸腔。

统计分析

我们在每一步中使用0到10的疼痛量级收集疼痛等级。数据表示如图所示的平均值±SEM。我们使用未配对的学生T检验分析了止痛值，以便在Bonferroni校正和年龄匹配的群体方面的重要性。P值<0.008被认为是统计学上的显着性，并直接标记在图表中。

结果

研究人群在超声控制PECS1阻滞组中，我们连续收集了n=50名未服用镇静剂的患者，与年龄匹配的n=50名未服用镇静剂的患者进行对比。总的来说，超声引导下的胸肌阻断(PECS1)使用100mg普里洛卡因与10ml 0.5%罗哌卡因联合使用，耐受性良好，没有出现并发症(心包积液、气胸需要胸腔引流管插入、严重伤口血肿或铅移位需要重新放置)，另一组也没有。两组患者的人口学特征相似，差异无统计学意义:入组患者的平均年龄[#±均数标准差]为68±3岁，男性38%，女性62%，适应证相似:病窦综合征28%，慢速心律失常34%，房室传导阻滞24%，晕厥合并二束束传导阻滞或合并二结节性疾病14%。两组心脏疾病的发生率相似，只有少数患者已知冠状动脉疾病(13%)，但所有纳入的患者左心室功能正常。手术持续时间差异很大:区域麻醉45±5分钟，PECS1进一步阻断55±5分钟(无统计学意义)。两组的放射时间相似:2±0,5分钟。

疼痛量表数据:在每个研究点，我们在一位经验丰富的有创心脏病专家的手上进行了一项6步的手术(12)，通过询问手术中每一步的疼痛评分值来评估持续的疼痛体验(图1-6)。图3-5清楚而显著地显示，我们观察到使用PECS1阻滞(标记为2组)与普通500mg普洛卡因局麻(标记为1组)在植入过程中的疼痛体验之间有一些统计学意义上的差异，p值低于0.008 (Bonferroni校正假设)。第一步(锁骨下静脉穿刺、皮肤切开)和最后一步皮肤闭合，两组患者均耐受良好，无进一步杂音发生。由于观察者(有经验的侵入性心脏病专家)曾使用普洛卡因进行皮肤麻醉，两组患者在这3个步骤中的疼痛体验相似。对于与胸肌相关的3个步骤，使用PECS1阻滞消除疼痛与普洛卡因支持麻醉相比有明显的优势(见图3-5)。超声引导下在胸大肌和胸小肌之间应用罗哌卡因是安全的，并且在植入过程中无疼痛。超声控制本身是安全的，两组植入术均未发生感染、气胸或探针脱位。植入过程持续时间延长，但无统计学相关性:常规区域麻醉平均45±5分钟，胸肌阻断支撑手术平均55±5分钟。

图1。锁骨下静脉穿刺局部麻醉效果的比较。这里显示的是起搏器植入步骤的第一步:在导管实验室起搏器植入过程中，静脉穿刺胸腔外锁骨下静脉，以避免气胸。的比较显示了使用500毫克Prilocain(1)皮下、皮内的灌注过程之前避免疼痛的病人,使用100毫克Prilocain皮内的特定结合超声引导下应用程序之间的10毫升Ropivacain 0.5%两个胸肌肉轻度和重度,分别在区域麻醉方法下:PECS1阻断(2)。数据显示为平均值(线)±SEM(条)，以及5%和95%的置信区间。当符合条件时，在图中用p值标记统计显著性。

图2。皮肤切割区域麻醉努力的比较。这里显示的是起搏器植入过程的步骤2：皮肤切割以制备起搏器装置的子啮盘。比较显示使用500mg胰蛋白（1）在程序之前皮下和胃癌灌注，以避免患者的疼痛和使用100mg胰岛胰岛素的使用与超声引导施用10ml罗哌克的超声施用0.5％，两种胸肌肌肉未成年人和专业分别：PECS1堵塞（2）。数据显示为平均（线）±SEM（BAR），以及5％和95％的置信区间。当符合条件时，在图中用p值标记统计显著性。

图3。区域麻醉措施对袖子固定的比较。这里显示的是起搏器 - 植入过程的步骤3：通过主要缝制胸部主要缝合材料的缝合缝合缝合的套管和起搏器上的第二圆形缝制来固定这些探针并避免Twiddler综合症。比较显示使用500mg胰蛋白（1）在程序之前皮下和胃癌灌注，以避免患者的疼痛和使用100mg胰岛胰岛素的使用与超声引导施用10ml罗哌克的超声施用0.5％，两种胸肌肌肉未成年人和专业分别：PECS1堵塞（2）。数据显示为平均（线）±SEM（BAR），以及5％和95％的置信区间。当符合条件时，在图中用p值标记统计显著性。

图4。区域麻醉在装置口袋准备上的努力比较。这里显示的是心脏起搏器植入过程的第四步:为设备准备口袋。因此，通过建立一个双指系统，手动准备起搏器装置的着落区域，而在没有调整区域麻醉的情况下，这一过程会非常痛苦。的比较显示了使用500毫克Prilocain(1)皮下、皮内的灌注过程之前避免疼痛的病人,使用100毫克Prilocain intracuntaneously给出结合超声引导下应用程序之间的10毫升Ropivacain 0.5%两个胸肌肉轻度和重度,分别为:数据显示为平均值(线)±SEM(条)，以及5%和95%的置信区间。当符合条件时，在图中用p值标记统计显著性。

图5。将装置插入口袋的区域麻醉效果比较。这里显示的是心脏起搏器植入程序的第五步:将设备插入准备好的口袋，这是非常痛苦的。的比较显示了使用500毫克Prilocain(1)皮下、皮内的灌注过程之前避免疼痛的病人,使用100毫克Prilocain intracuntaneously给出结合超声引导下应用程序之间的10毫升Ropivacain 0.5%两个胸肌肉轻度和重度,分别为:数据显示为平均值(线)±SEM(条)，以及5%和95%的置信区间。当符合条件时，在图中用p值标记统计显著性。

图6。局部麻醉在缝合皮肤上的效果比较。这里显示的是心脏起搏器植入程序的最后6步:皮肤缝合分两个步骤，一个是皮下缝合程序，一个是皮内缝合步骤，以安全地缝合皮肤，避免细菌污染。的比较显示了使用500毫克Prilocain(1)皮下、皮内的灌注过程之前避免疼痛的病人,使用100毫克Prilocain intra-cutaneously给出结合超声引导下应用程序之间的10毫升Robivacain 0.5%两个胸肌肉轻度和重度,分别为:数据显示为平均值(线)±SEM(条)，以及5%和95%的置信区间。当符合条件时，在图中用p值标记统计显著性。

讨论

痛苦是在全球直切实验室的起搏器植入行动期间的问题。由于起搏器固定在Pectoralis肌肉上，因此经验丰富的侵入性心脏病学家被迫废除与程序相关步骤相关的疼痛，以便在植入过程中保持肌肉的直接参与。镇静不会消除这种特定的程序依赖性疼痛[1]。此外，疼痛会导致少数患者导致心肌病导致心肌病，没有任何预测因子，以避免在起搏器注入后不久[5]。此外，在起搏器注入后的少数患者中存在复杂的区域疼痛综合征[2,3]通过类固醇和神经培养蛋白治疗[4]。因此，在起搏器植入程序期间需要对疼痛消除疼痛。我们首先使用胸肌肌肉和次要的罗哌卡因的超声波引导渗透，作为PECS1块，胸部神经堵塞（图7）用于无疼痛的心脏装置植入（这里：起搏器）作为小说侵入性和经验丰富的心脏病学家的区域麻醉类型。这种区域麻醉程序显然是安全的，没有进一步的并发症突出，程序很快。我们将团体与年龄相匹配，仅使用了2室起搏器植入程序，通过植入技术本身消除偏见问题。 We only used none-sedated patients to be crucial to the method of the regional anesthesia. We performed a multi-center, non-blinded, non-randomized study since the nature of the anesthesia itself would be unexpecting in its quality under sedation conditions. Blinding for statistical study reasons would diminish the interobserver variability – but with conscious, non-sedated patients blinding in the maintenance of pain is not working out efficiently. Realistically, the preparation of the pocket for the device, the fixation of the sleeves on the muscle pectoralis major and the insertion of the device into the pocket are extremely painful procedure steps for all patients and in general [12], only sedation may barely cure this situation [1]. No further intra-/subcutaneous infiltration will be helpful to diminish this pain. The PECS1 block abolishes this pain completely.

图7。说明罗哌卡因应用位置的示意图和超声图:胸大肌阻塞1(7)。胸大肌下注射解剖区域的图示(A)。在胸小肌上部(Pm)下，胸肩峰动脉(taa)的胸分支很容易与邻近的胸外侧神经(lpn)识别。在这个水平，胸内侧神经(mpn)在胸小神经的下面。(©Primal Pictures, www.primalpictures.com/ -图表引用于(7))。(B)所示是一个例子对该地区的兴趣申请10毫升Ropivacain 0 5%,肌肉胸小肌之间的区域麻醉(标有PMIN)和主要(标有PMAJ)和评估胸堵塞1无痛胸工作完成subfascial设备植入在导管室的入侵心脏病专家。*表示胸肩峰动脉的胸侧分支，箭头表示胸膜。

新技术（PECTALIS阻塞：PECS1块）罕见的缺点。仅发布少数案例报告，即[13-15]在一系列关于局部/区域麻醉的一束出版物，使用PECS1块进行乳房手术[6,16]。在执行子血管心脏装置植入的区域麻醉的想法下，没有具体的出版物存在于使用子血管心脏装置植入[10]，除了最小侵入性心脏手术的一个出版物以外[11]。首先在人类中，乳房手术导致胸部神经的肺部堵塞的发展[7,17]。不疑问是使用超声波控制清楚地评估PECS块[9]。在过去，关于乳房手术，Blanco等人。因此，所描述的2种阻塞方式：PECS1 [7]和PECS2 [8]。PECS1如上所述进行。PECS1块（胸部神经框1）是由InfroAclavicular块方法的简单且可靠的浅表块，并且横向腹部平面块[7]。一旦胸壁肌肉位于锁骨下，两个肌肉之间的空间被解剖到横向胸部和内侧胸神经。 The main indications were breast expanders and subpectoral prosthesis where the distension of these muscles is extremely painful. A second version of the Pecs block is described subsequently through Blanco et al, 2012, called "modified Pecs block" or Pecs block type II: PECS II. This almost new approach aims to block at least the pectoral nerves, the intercostobrachial, intercostals III-IV-V-VI and the long thoracic nerve. These nerves need to be blocked to provide complete analgesia during breast surgery, and it is an alternative or a rescue block if paravertebral blocks and thoracic epidurals failed [8].

关于局麻药的毒性，最初局部浸润后全身灌注麻醉(这里是普里洛卡因)，描述了几种剂量依赖的并发症[18,19]:癫痫发作、心脏骤停、神经源性休克、意识丧失、躁动等。出于安全考虑，在手术过程中，考虑到普洛卡因全身转化的机会(在我们手中)，有必要不超过5mg/kg普洛卡因:有些患者接近该剂量[20]的上限。在这里，我们专门使用PECS1 Block进行心脏植入手术，我们成功地使用超声作为控制/指导。PECS1阻滞几乎消除了患者在与胸肌[12]相关的手术步骤中的所有疼痛。似乎没有必要使用PECS2阻滞，因为我们在我们感兴趣的区域:左胸胸筋膜下区域的镇痛没有失败。这些数据鼓励有经验的有创心脏科医生在心脏植入手术中使用PECS1阻滞-可能尽管手术技术维持了[11]。

结论

在这里，我们的数据专门展示了美国引导的罗比卡因渗透到胸部肌肉胸肌和次要称为PECS1块（Pectralis神经阻断1）之间的空间中的统计上显着的特异性使用，以假设没有全身麻醉的无痛的心脏装置植入对于与Pectoralis肌肉相关联的所有操作步骤。我们显然支持一种新的方法（无痛苦）和安全性（无复杂性），通常用于我们的CAT LABS。使用超声控制的PECS1块与罗哌港的使用必须对区域麻醉条件下的所有手术心脏手术进行入口。

进一步的研究必须遵循消除皮肤浸润（/亚皮肤）以减少未特异性渗透胰岛素的量，并进一步降低CANT实验室的这些患者的疼痛 - 由于疼痛量表，我们并不从“无痛苦“在手术心脏过程开始。

参考

1. Looi Kl，Lee，Cole K，Agarwal S，Heck PM等。（2013）有意识的镇静和镇痛在心脏装置植入中使用。Int心功能杂志168: 561 - 563。(Crossref)
2. Kisanuki M, Fujita K, Moriyama S, Irie K, Yosida C，等。J心律学33：643-645。(Crossref)
3. Kamath S，Rao BS（2015）复杂的区域疼痛综合征I型遵循起搏器植入。印度的心J3: 103 - 106。(Crossref)
4. Okada M, Suzuki K, Hidaka T, Shinohara T, Kataharada K, et al.(2002)起搏器植入诱导的I型复杂区域疼痛综合征，对类固醇和神经妥拉平反应良好。实习生41: 498 - 501。(Crossref)
5. DiaS A，Franco E，Usatii V（2013）起搏器放置后不久应激诱导心肌病。J侵入性心功能杂志25：207-209。(Crossref)
6. Bashandy GM，ABBAS DN（2015）胸腺神经I和II嵌段在多峰镇痛中进行乳腺癌手术：随机临床试验。Reg Anesth Pain Med40：68-74。(Crossref)
7. Blanco R(2011)胸肌阻滞:在乳房手术后提供镇痛的新技术。麻醉66：847-848。(Crossref)
8. Blanco R，Fajardo M，Parras Maldonado T（2012）超声描述PECS II（改进的PECS I）：一种新的乳房手术方法。Rev Esp Anestesiol Reanim59: 470 - 475。(Crossref)
9. abraham M, Derby R, Horn JL(2016)超声检测截断块的最新进展:证据综述。Reg Anesth Pain Med41：275-288。(Crossref)
10. Miller Ma，Bhatt HV，Weiner M，Brouwer TF，Mittnacht AJ等。（2018）将皮下植入式心脏除颤器的植入与胞段平面块植入。心脏的节奏15: 1108 - 1111。(Crossref)
11. Yalamuri S, Klinger RY, Bullock WM, Glower DD, Bottiger BA, et al.(2017)胸筋膜阻滞(PECS) I和II阻滞作为微创心脏手术患者的抢救镇痛。Reg Anesth Pain Med42: 764 - 766。(Crossref)
12. Magnusson P, Wennstrom L, Kastberg R, Liv P(2017)放置心脏起搏器试验(POCKET) -原理和设计:一项随机对照试验。心脏INT.12: e8-e11。(Crossref)
13. Ueshima H, Hiroshi, Otake(2017)经导管主动脉瓣植入术采用PECS阻滞和TTP阻滞。中国Anesth38：1。(Crossref)
14. Ueshima H, Hiroshi O (2017) PECS 1阻滞的最佳给药位点。中国Anesth38: 82。(Crossref)
15. ueshima h，otake h（2017）超声引导胸神经（pecs）块：在连续498例中观察到的并发症。中国Anesth42: 46。(Crossref)
16. Moon EJ, Kim SB, Chung JY, Song JY, Yi JW(2017)胸神经阻滞(Pecs阻滞)在无全身麻醉保乳手术中的应用。Ann Surg治疗Res93：166-169。(Crossref)
17. Chakraborty A, Khemka R, Datta T, Mitra S (2016) COMBIPECS，胸神经阻滞单次注射技术1和2:一个病例系列。中国Anesth35: 365 - 368。(Crossref)
18. Zink W，Sinner B，Zausig Y，Graf Bm（2007）局部麻醉剂的肌毒性：实验神话或临床真理？Anaesthesist56：118-127。(Crossref)
19. Guay J(2009)静脉区域麻醉(Bier阻滞)相关的不良事件:并发症的系统回顾。中国Anesth21日:585 - 594。(Crossref)
20. GITMAN M，Barrington MJ（2018）局部麻醉系统毒性：近期报告和注册管理机构的审查。Reg Anesth Pain Med43: 124 - 130。(Crossref)