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介绍

淋巴浆细胞性淋巴瘤(LPL)是一种罕见的小B淋巴细胞肿瘤，具有不同程度的浆细胞分化，通常由克隆性浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成，不符合其他可发生浆细胞分化的小B淋巴细胞样肿瘤的标准[1]。除了克隆限制和CD25+/-和CD138+/-的表达外，其免疫表型通常与正常淋巴细胞和浆细胞相似，不同于肿瘤骨髓瘤浆细胞的特征，通常缺失CD19，异常表达CD56，同时缺失CD45和CD81，以及CD117的表达[2]。临床表现差异很大，症状通常与骨髓浸润引起的细胞减少(主要是贫血)有关[3]。如果同时存在骨髓浸润和IgM单克隆γ病变，则称为Waldenström巨球蛋白血症(Macroglobulinemia, WM)，在美国和欧洲占所有非霍奇金淋巴瘤病例的2%[4]。非IgM淋巴浆细胞性淋巴瘤(Non-IgM lymphoplascytic lymphoma, LPL)非常罕见，占LPL的比例不到5%[5]，与更常见的IgM LPL[6]相比，无临床或病理差异。鉴别诊断应包括多发性骨髓瘤(MM)、慢性淋巴细胞白血病和其他非霍奇金淋巴瘤，如脾或淋巴结边缘区淋巴瘤，建议采用不同的治疗方法。

关键字

非igm淋巴浆细胞性淋巴瘤，诊断，免疫分型，MYD88 L265P突变

病例报告

一名居住在巴西北部的74岁健康中国女性患者在中度创伤后右侧股骨骨折，无其他临床症状。医学检查未发现淋巴结病变或器官肿大。血红蛋白9 g/dL，白细胞计数16.5x10⁹/L(中性粒细胞15.2x10⁹/ L;淋巴细胞0.66 x10⁹/L)，血小板计数497x10⁹/ L。蛋白电泳显示β区单克隆峰为3.89g/dL，经免疫电泳鉴定为IgA lambda。IgA 3860 mg/dL，白蛋白3.8 g/dL，离子钙1.21 mM/L(正常范围:1.15 ~ 1.32mM/L)， β -2微球蛋白5.9 mg/L(正常范围:< 2.4 mg/L)。

计算机断层扫描显示没有溶解性病变，骨髓活检显示骨髓细胞增多，80%的中小型淋巴样细胞浸润。骨髓免疫组织化学显示单克隆B细胞淋巴细胞，但对诊断没有决定性意义。骨髓穿刺显示32%的小到中等大小的淋巴浆细胞样淋巴细胞和4%的浆细胞。

BM的8色流式细胞术免疫分型显示28%的克隆淋巴细胞和3.5%的克隆浆细胞。淋巴细胞表达CD19、CD20、FMC-7、异质CD38、表面IgA和lambda轻链;CD5、CD10和CD11c呈阴性。浆细胞表现为“正常”表型，表达CD38、CD138、CD19、CD45、细胞质IgA、细胞质lambda，不表达CD56、CD117、CD81或CD27。

荧光原位杂交(FISH)在200个间期中的18个中只观察到一个6q23区域的信号。MYD88呈现典型的L265P突变。

根据MW特异性IPSS[7](年龄较大、贫血和高β -2微球蛋白)，我们得出结论，该患者表现为高风险LPL, IgA lambda。治疗适应症为老年(>70岁)和存在贫血[8]。给予6个周期的利妥昔单抗、环磷酰胺和地塞米松(RCD)治疗。单克隆峰从3.89g/dL降至0.99g/dL, IgA水平从3890mg/dL降至695mg/dL，血红蛋白水平恢复正常，部分缓解。患者已完成2年的利妥昔单抗维持，仍处于部分缓解期，无疾病相关症状。目前单克隆pike为0.61g/dL, IgA为332mg/dL。

讨论

在本病例中，在轻度贫血且没有其他MM临床特征的患者中，表达性单克隆峰超过3g/dL，这引起了对非igm LPL的怀疑。骨髓免疫表型和MYD88 L265P突变的存在证实了诊断。

非igm LPL是一种罕见的疾病，准确的诊断可能具有挑战性。IgM gamopathy与LPL相关，而IgA或IgG在MM中更为常见[9]。然而，LPL的临床表现与MM相似，有骨质损害、高钙血症和肾功能不全，在LPL中很少观察到[10]。较少情况下，IgA或IgG伽玛病可能与其他非霍奇金淋巴瘤，如脾或淋巴结边缘区淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病相关。为了明确诊断，必须对形态学和免疫表型进行彻底的分析，并确认克隆性[4]。

LPL中没有特异性的染色体畸变，但6q缺失最为常见，30%的患者存在6q缺失，并可能与较差的预后有关[11]。MYD88 L265P突变存在于约90%的WM中，已成为诊断WM的新工具。在非igm LPL中，这种突变不太常见，在两个病例系列中约有40%的患者发生这种突变[5,6]。此外，它很少出现在边缘区淋巴瘤中，在MM中不存在[12]。

结论

总之，我们的病例说明应仔细调查IgA副蛋白的存在，鉴别诊断应包括LPL。缺乏MM特征，如骨溶解病变或高钙血症，特异性免疫表型以及MYD88 L265P突变有利于LPL。MYD88 L265P突变是一个非常有用的工具，以更准确地诊断WM。

参考文献

1. 王晓明，王晓明，王晓明(2008)淋巴浆细胞性淋巴瘤。参考文献:Swerdlow SH, Campo E, Harris NL(主编)。世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类。(第四版)IARC:里昂，法国，第194-195页。
2. Konoplev S, Medeiros LJ, Bueso-Ramos CE, Jorgensen JL, Lin P(2005)淋巴浆细胞性淋巴瘤/Waldenström巨球蛋白血症的免疫表型分析。J·克林是疯子吗124: 414 - 420。(Crossref)
3. Björkholm M, Johansson E, papammichael D (2003) Waldenström巨球蛋白血症患者的临床表现、治疗和预后模式:一项两机构研究。Semin杂志30: 226 - 230。
4. Castillo JJ, Garcia-Sanz R, Hatjiharissi E (2016) Waldenström巨球蛋白血症患者的诊断和初步评估建议:第八届Waldenström巨球蛋白血症国际研讨会的一个工作组[J]175: 77 - 86。
5. 曹鑫，Medeiros LJ，夏莹，王鑫，Thomas SK等。(2016)单克隆IgG或IgA副蛋白表达淋巴浆细胞性淋巴瘤患者的临床病理特征及转结。Leuk淋巴瘤57: 1104 - 1113。(Crossref)
6. King RL, Gonsalves WI, Ansell SM, Greipp PT, Frederick LA等。(2016)伴有非igm副蛋白的淋巴浆细胞性淋巴瘤表现出临床和病理异质性，并可能存在MYD88 L265P突变。J·克林是疯子吗145: 843 - 851。(Crossref)
7. Morel P, Duhamel A, Gobbi P (2009) Waldenström巨球蛋白血症的国际预后评分系统。血113: 4163 - 4170。
8. Leblond V, Kastritis E, Advani R(2016)第八届Waldenström巨球蛋白血症国际研讨会的治疗建议。血128: 1321 - 1328。
9. Kyle RA, Larson DR, Therneau TM, Dispenzieri A, Kumar S等。(2018)意义不明的单克隆γ病的长期随访。[英]医学378: 241 - 249。(Crossref)
10. 李春华，李春华，李春华，等。(2010)IgM型多发性骨髓瘤的诊断与预后。我是J。85: 853 - 855。(Crossref)
11. Nguyen-Khac F, Lambert J, Chapiro E(2013) 174例未经治疗的Waldenström巨球蛋白血症患者的染色体畸变及其预后价值。Haematologica98: 649 - 654。
12. 崔建平，徐玲，杨刚，周艳，刘霞等。(2012)Waldenström巨球蛋白血症MYD88 L265P体细胞突变。[英]医学367: 826 - 833。(Crossref)