澳大利亚新南威尔士州悉尼，悉尼大学中央临床学院医学院产科和妇科学系
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DOI: 10.15761 / COGRM.1000239
胎盘床螺旋动脉发育不良会减少子宫胎盘血流量，并导致妊娠后期的疾病。这些疾病在这里称为子宫胎盘血管综合征。这些综合征对婴儿和母亲都有严重后果。这些妊娠子宫胎盘循环发育不良子宫胎盘多普勒研究可以在妊娠的前20周检测到排卵。这种预测能力可以通过添加母体生物物理和历史数据以及母体血液生化检测来提高。阿司匹林和其他抗氧化剂的预防性治疗可以改善部分（如果不是全部的话）妊娠结局综合征。这些综合征的潜在发病率可能为15%至20%的未产妇妊娠。需要进行进一步的研究，以澄清上述事实，从而更好地发现这些妊娠，改善干预措施和结果。研究早期发现和改善这些妊娠的结果，否则，正常的mot与早期发现异常胎儿相比，她和婴儿的财务状况要低得多。
胎盘综合征，子宫胎盘循环，多普勒，阿司匹林
胎盘床螺旋动脉发育不良的发生率高达15-20%，与“高危”经产妊娠的发生率相似或更高。已知的和可能的动力学(病理生理学)如何发展到表现为不同的综合征，在怀孕后期，被描述。药物预防可预防或延迟这些综合征的临床发作。
症状有:
先兆子痫(PE) /子痫(“妊娠毒血症”)——在大多数病例和许多妊娠高血压(GIH)病例中;早产(PTD) -在许多情况下，有时是早产胎膜破裂(PROM);胎盘早剥-在许多情况下，也作为产前出血(APH)在一些情况下;胎儿窘迫(FD)和死产(SB) -在许多情况下。宫内生长限制(IUGR)取决于定义-这是最具争议的。术语“子宫胎盘血管综合症”UPVS以前被称为“大产科综合征”[1]、母体胎盘综合征[2]、胎盘综合征[3]和缺血性胎盘综合征[4]。子宫胎盘血管综合征更好地描述了疾病过程病理生理学的真实本质。我们在25年前首次描述了在异常子宫胎盘循环(UPC)中有共同病因的大多数综合征[5]。
在世界不发达国家，妊娠毒血症(子痫前期和子痫)和其他子宫胎盘血管综合征仍然是正常母亲和婴儿的主要杀手，但在发达国家已不再是如此。在螺旋动脉没有发生正常生理变化的妊娠中，只有四分之一[7,8]继续发展为PE。4.9%的未产妊娠发生PE。最近，结合母体的化学和生物物理特征，发现早期(前三个月)的UPC发育不良具有一定的临床应用价值。
在发达国家，未分娩妊娠的蛋白尿高血压(PE)的发生率为5%[9]，如果是非蛋白尿高血压，伴有非常高的血压或生物标志物(如高尿酸血症)，则发生率更高。“高危”经产妊娠的发病率更高。在未选择的种群中，这一比例为2%[7,8]。南非刚刚公布的数据更糟糕[4]。
在未产妊娠<37周时SPTD的发生率为7%，<33周时为2.5%，并伴有胎膜早破[12]。胎盘早剥在未产妊娠中发生率为0.6%，[8]合并隐匿性早剥和APH合并临床无法诊断的早剥。未选择人群FD率为3.3%([7])，未产妊娠SB率为1%([9])。
IUGR取决于定义：仅体重小于胎龄（SGA）10th或5th百分位数;不对称IUGR庞德指数低于10th或5th魅力。我们[13]和其他[14]对称IUGR的FD速率远高于SGA。
糖尿病1型:四白等[15]发现20%的胰岛素依赖型妊娠糖尿病患者发展为PE。
妊娠期糖尿病:布赖森等[16]提示妊娠合并GD并发妊高征的比值比为正常孕妇的1.5。
肥胖症：在患有肥胖症的未产妇中发现，PE发生率为10.4%，而所有未产妇的PE发生率为4.9%[9]。
胎盘床螺旋动脉的某种程度的发育不良可能发生在高达15-20%的未产妇中，与“高危”多胎妊娠的发生率相似或更高[11]。
杰弗里·迪克森（Geoffrey Dixon）和汤姆·罗伯逊（Tom Robertson，后来的Ivo Brosens）开始发表他们关于正常妊娠和异常妊娠胎盘床组织学的开创性著作已有60年了[17]“螺旋动脉在被非绒毛滋养层滋养后，经历了广泛的适应和结构改变，以便为生长中的胎盘绒毛间空间提供足量的母体血液[18]。这一过程被他们称为的生理变化．然后“从15或16周”妊娠，似乎是动脉内滋养细胞迁移的波浪，超过蜕膜肌动交叉进入螺旋动脉的真实肌瘤区段[19]。
我们是第一个描述和量化正常低阻力循环的发展与多普勒改变在妊娠中期正常无产妊娠[20]。子宫动脉血流速度波形(UAFVW)的所有血流指标显示阻力在14 ~ 24周内持续下降。
大约50年前，Wigglesworth对螺旋动脉和“灌木状”胎盘子叶之间的密切关系进行了美丽的描述、拍照和说明（图1）[21]在子宫胎盘血管综合征的异常妊娠中，滋养层不能侵入螺旋动脉的肌层段，小泡不能适当扩张，胎盘血流阻力也不能正常下降。在妊娠晚期，在一些妊娠中，这些发育不良的sp病毒性动脉可能进一步经历类似于动脉粥样硬化的疾病变化。这种动脉粥样硬化疾病过程被称为急性动脉粥样化的[22]，进一步限制血流，甚至完全阻塞血管，导致胎盘缺血和梗死(图2)。
图1所示。从维格斯沃斯[21]
图2。胎盘床螺旋动脉正常妊娠中期发育（低阻力循环-绿色）、发育不良（蓝色）和疾病（红色）
Ivo Brosens最近[1]将胎盘床螺旋动脉疾病的程度与不同的UPVS联系起来，PTD、PROM和IUGR只是部分失败生理变化；缺少生理变化PE伴IUGR，胎盘早剥，胎盘梗死伴胎儿死亡，无妊娠史生理变化阻塞性病变(急性动脉粥样化)目前的两阶段PE模型为：1.血管期；2.临床期[23]；该分期也适用于所有UPV。
当斯图尔特·坎贝尔将一个多普勒超声探头绑在实时超声探头的旁边时已经35年了。该探头及其装置不仅产生声音，而且还产生二维流速波形(FVW)。从子宫动脉波形，他能够发现异常模式，指示较高的阻力在妊娠中期的UPC。在这项研究中，几乎一半的孕妇有随后的异常结果，有异常的妊娠中期UAFVW。
不久，彩色多普勒超声机被开发出来，可以相对容易地观察子宫动脉，并通过一个探头产生UA FVW。随后，我们[25]许多其他人能够证实坎贝尔的初步发现，并进一步更清楚地描述UPV的发病机制。但在妊娠中期，UAFVW至少有两个特征表明阻力增加：1.数值指标：收缩/舒张比（s/D比）；阻力指数（RI）；搏动指数；2.舒张早期切迹（EDN）。两者都有临床应用价值。我更喜欢S/D比，因为它是最容易理解测量内容的。EDN已被测量为存在或不存在，一些人试图对其进行量化[26-29]，我们已尝试将其计算机化[30]。
结合两项流量指数和EDN可能是前进的方向，正如我们已经尝试[31]。大多数人已经接受了UAFVW从侧面显示最高的阻力提供最有用的信息在中期妊娠。需要做更多的研究来更好地定义妊娠中期UAFVW的异常，我们希望利用nuMoM2研究[32]的数据来做到这一点。
"的程度wavy-ness"与它的异常程度相等。在分析nuMoM2b研究数据时，我们将使用波动指数(WI):
WI =年代/DX切口深度
然后使用WI分析不同UPVS的模式。
研究发现，PE患者的CffDNA水平升高，且CffDNA的升高与疾病[32]的严重程度成正比。莱文等在120个病例和120个对照的前瞻性系列研究中，[33]显示在分娩前3周PE患者产妇血清中的cffDNA水平上升到对照组的两倍以上。他们还证明了PE发病前母系血清中cffDNA的两阶段升高。第一次显著的cffDNA升高发生在妊娠中期末，第二次升高发生在PE发育前的最后几周(见上图)。cffDNA中的这两个峰值与PE患者UPC的发展不良是同步的，即生理变化的失败和的发展急性动脉粥样化．我们最近就cffDNA在PE[34]发病机制中的作用进行了交流。
据推测，cffDNA水平在母体血液中升高，主要来自合胞滋养细胞。滋养层被狭窄(未扩张)的螺旋状动脉损伤“喷射软管”效应[35]伴随着相关的湍流。
AFP水平升高是第一个被发现与UPVS[36]相关的生物标志物。AFP升高被发现与母体血液中胎儿红细胞数量的增加有关，因此是由于胎儿血液从胎盘绒毛泄漏到母体血液中引起的。绒毛损伤也是由”jet-hose”效应以及相关的湍流(如上)。
在整个妊娠期都对PlGF的降低进行了研究，发现其在所有妊娠期都有一定的临床效用[10]。PlGF与胎盘大小有关，因此，较低的PlGF水平是UPC降低导致胎盘功能变小的指标。
将多普勒和生物标志物数据合并成UPVS风险指数如下:
UPVS指数=WIXAFP（NG / ML）/PlGF (pg / ml)X10
第一个妊娠期子宫动脉多普勒研究与生物物理和生化母体标记相结合，预测PTD与PTD和其他UPV相关的PE，具有适度的成功程度[10]。在PE临床表现之前，已经进行了许多尝试检测母体生理学的其他变化，最早的是我们展望尿酸血液水平上升和数量和尺寸的血小板参数的变化[37,38]。已经描述了PE和其他UPV的临床阶段的大多数临床阶段的标记，这可以在临床上表现之前改变，但它们最多仅在几周内预测UPV（例如，SFLT-1 [39]）
去年，美国预防服务工作队（USPSTF）关于PE筛查的建议声明是：“在怀孕期间测量血压”[40]——仅此而已！因此，USPSTF对所有生物标记物，甚至蛋白尿都不起作用！
为什么急性动脉粥样化的在一些螺旋动脉中发展，并伴有失败的生理变化会对母亲和婴儿造成更严重的后果，而不是对其他人?体育的两个阶段第一血管期(上)和第二临床期。Redman和Sargent[23]描述了这个变化是由于氧化应激还有炎症，但炎症可能只是氧化应激的结果。Roberts和Huble[41]质疑氧化应激是否是两者之间的联系。我假设[35]，引起氧化应激的自由基氧(ROS)是在母体肝脏中产生的黄嘌呤氧化酶——黄嘌呤氧化还原酶(XOR)的病理同工酶和黄嘌呤脱氢酶(XDH)无毒同工酶。这种差异可能是遗传上的，可能并不比孟德尔遗传更复杂，XO激活基因是隐性的，XDH激活基因是显性的。我最近就PE[42]的氧化应激进行了交流，并提出ROS是妊娠毒血症[43]的毒素。
PE各阶段的氧化应激版本如下:
1.血管期；细胞内（肝细胞）氧化应激；
2.急性动脉粥样化和临床疾病表现阶段：均是由血管内当ROS从肝细胞中释放时，就会产生氧化应激。
由于相互矛盾的报道，这一领域有很多混乱。
阿司匹林在延缓PE发病方面有效[10]，但最近在同一版本的《经济学》杂志上发表的两篇荟萃分析对何时开始治疗存在混淆美国妇产科杂志[44,45]，对于是否应该在妊娠16周之前或之后开始妊娠存在分歧。大家都同意发育不良的UPC的病理生理学，那么如果失败正常的生理变化如果主要发生在妊娠14 - 24周，那么认为必须在妊娠16周之前服用阿司匹林似乎是不合理的，除非可以通过一些尚未描述的机制证明阿司匹林有助于滋养层侵袭螺旋动脉，而且没有这样的证据存在。此外,那些“划清界限”在16周时，他们自己证明了在停止阿司匹林治疗后PE会恢复[10]。显然，阿司匹林治疗并不能阻止子宫胎盘循环的不良发育，我们对妊娠中期UA多普勒的回顾性研究证实了这一点。
许多研究，包括我们的[47]在荟萃分析[48]表明，阿司匹林治疗在16周后开始推迟/预防PE的发病。低剂量的阿司匹林预防真的有必要吗:缓冲阿司匹林300 - 325mg剂量(Alka-SeltzaR，拜耳，1931年首次上市）可服用，一片泡腾片，每周两次。由于血小板寿命为10天，以每周两次的剂量，最多只有35%的血小板具有活性[49]。
“高危”患者维生素C和E的原始和随机对照试验[8]在高风险主要定义为异常妊娠中期早期UA多普勒研究的情况下，在预防PE方面显示出益处。在随后的研究中，并不是真正的高风险患者，因为他们主要是根据过去的病史和生物物理特征选择的。他们没有显示维生素的任何益处，因此随后的荟萃分析没有显示任何益处但他们并不是在比较同类。
阿司匹林是一种抗氧化剂/自由基清除剂:产科文献中没有关于阿司匹林是一种自由基清除剂的文献，但在这个主题上有其他的专家发表了[50]。产科文献主要对阿司匹林抑制前列腺素合成及其抗血小板活性感兴趣。但抗血小板活性主要在临床/“急性动脉粥样硬化”阶段有用，而阿司匹林似乎对螺旋动脉“生理变化”的丧失没有影响(见上图)。由于维生素C和E是自由基清除剂，对于那些在妊娠36 - 37周停止服用阿司匹林预防的人来说，可以用这些维生素代替。
子宫胎盘血管综合征是对这些综合征的更好描述，因为“大产科综合征”，胎盘缺血综合征不是特异性的，因为胎盘缺血只发生在螺旋动脉粥样化的情况下。在没有粥样化的UPV中，胎盘血流量减少，并且胎盘缺血综合征还具有“喷射软管”效应螺旋血管变窄（未分离），导致胎盘损伤和滋养层脱落增加，胎儿血液漏入母体循环。
UPVS是可以通过UA多普勒血流研究预测在怀孕前半部分的实体。如果将UA多普勒与化学标志物如cffDNA、α-胎蛋白和/或PlGF相结合，其预测能力几乎肯定会提高。
许多正常妊娠的结果可以通过服用阿司匹林和/或妊娠20周前开始的抗氧化治疗来改善。矛盾或不恰当的分析混淆了对两种疗法的评估，证实了我之前对循证医学[51]的批评。
需要进行进一步的研究，以进一步阐明所有这些UPV的发病机制和更好的预测以及预防/治疗。
在我们目前的产前检测中，研究经费不平衡，用于检测异常胎儿以便流产的非侵入性产前诊断(NIPD)，这大大超过了在检测和治疗UPVS上的花费，因为UPVS有可能伤害甚至杀死在其他方面正常的母亲和婴儿。
结论，是我14年前提出的一个问题;“循证医学会不科学吗?”[51]”
约翰·利文斯顿鲍威尔
北卡罗莱纳大学医学院
美国
评论文章
收稿日期:2018年11月08日
录用日期:2018年11月16日
出版日期:2018年11月19日
©2018 McMASTER-FAY RA。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Roger A McMASTER-FAY(2018)子宫胎盘血管综合征:理论、假设和争议。临床妇产科报告4:DOI: 10.15761/COGRM.1000239
澳大利亚新南威尔士州悉尼，悉尼大学中央临床学院医学院产科和妇科学系
图1所示。从维格斯沃斯[21]
图2。胎盘床螺旋动脉正常妊娠中期发育（低阻力循环-绿色）、发育不良（蓝色）和疾病（红色）
