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摘要

背景:据报道，胆管镜引导的靶向组织活检在诊断胆道不确定病变时比传统的刷细胞学更准确。然而，单纯的靶向活检的诊断价值尚不能令人满意。

目的:在本研究中，我们确定了在胆道镜检查中收集的胆道灌洗样品的细胞学分析结合靶向活检对胆道病变的诊断的效用。

方法:本文回顾了59例在2011年7月至2016年1月期间接受单操作者胆管镜检查的胆道病变不确定患者的医疗记录。在胆管镜检查期间，收集灌洗液进行细胞学检查，然后对病变进行靶向活检。59例患者中有40例同时进行胆道灌洗细胞学和靶向活检。将细胞学和/或组织学检查结果与手术或非手术患者至少12个月的临床随访得出的最终诊断结果进行比较。

结果:靶向活检、胆道灌洗细胞学、靶向活检联合胆道灌洗细胞学的诊断率为:敏感性69.7%/69.7%/87.9%;特异性,100% / 100% / 100%;阳性预测值，100%/100%/100%;阴性预测值41.2%/41.2%/63.6%;诊断准确率分别为75.0%/75.0%/90.0%。

结论:单操作员胆管镜胆道灌洗细胞学检查操作简单、安全。我们的研究结果表明，胆道灌洗细胞学结合使用单操作员胆管镜的靶向活检可能提高胆道病变的总体诊断率。

关键字

活组织检查;胆管癌;cholangioscopy;细胞学;灌洗

简介

不确定胆道病变的诊断仍然具有挑战性。胆管刷细胞学虽然广泛应用，但灵敏度不够高，准确性仅为43.0-66.7%[2,3]。最新的荟萃分析报告称，刷细胞学检测恶性胆道狭窄的敏感性为45.0%，特异性为99.0%，诊断优势比(DOR)为33.43[3]。低细胞产量被认为是刷细胞学低灵敏度的主要原因。因此，人们使用了各种技术来提高胆道病变诊断的敏感性，包括荧光原位杂交[4]，通过应用一种新的刷型[5,6]来增加细胞产量，一种新的细胞块技术[7]，以及一种破坏狭窄[8]的预扩张技术。

经腋下活检用于解决胆道病变诊断的低敏感性和收集组织学证据，结果没有预期的好[9]。最近的一项荟萃分析显示，经毛细血管活检诊断恶性胆道狭窄的敏感性为48.1%，特异性为99.2%，DOR为43.18，与刷细胞学[3]相当。然而，刷细胞学联合腋下穿刺活检的灵敏度提高到59.4%，特异性提高到100%。

经口胆管镜检查是诊断胆道病变的有效方法。的小望远镜^®波士顿科学公司的系统是最近推出的单操作员胆管镜(soc)[10]。使用SpyGlass对胆道狭窄进行靶向活检(TB)的敏感性、特异性和准确性^®分别报道为49-88%、82-100%和25-88%[11-19]。然而，一项荟萃分析显示，望远镜眼镜的灵敏度^®系统只是中等;因此，其诊断价值有待提高[20]。提高SpyBite诊断价值的一种潜在方法^®结核病，正在改进技术和/或设备，以提高细胞产量。另一种方法是结合使用另一种方法，如细胞学检查。Varadarajulu等人[21]最近报道，触摸印迹细胞学的现场快速评估改善了对不确定胆道狭窄的socs引导活检的诊断结果。在以前的研究中，我们利用细胞学评估灌洗液在望远镜^®考试(未发表的研究)。在本研究中，我们研究了胆管镜检查中采集的胆道灌洗样品的细胞学分析，结合靶向活检对胆道病变的诊断效果。在此，我们报告SpyBite的用途^®TB联合胆道灌洗细胞学(BLC)诊断不确定胆道病变。

方法

病人

我们回顾性分析了2011年7月至2016年1月间59例胆道病变不确定且行SOCS的患者的医疗记录、内窥镜、放射学和病理学结果以及临床结果。在排除了16名只接受了结核或BLC的患者后，最终队列包括40名同时接受了结核和BLC的患者。10例出现高胆红素血症，6例出现胆管炎。该研究方案得到了日本饭冢Aso Iizuka医院的机构审查委员会的批准。从所有患者获得逆行内镜胰胆管造影术(ERCP)的书面知情同意，包括在SOCS期间通过TB和BLC收集组织样本。每个ERCP标本的细胞学和/或组织学结果与最终诊断进行比较，最终诊断是在手术或非手术患者至少12个月的临床随访中得出的。在一些患者中，标准刷细胞学检查(BC;RX细胞学刷:Boston Scientific Japan)没有在同一时段进行;然而，之前在一些病人身上实施过;比较这些患者的BC结果。

内镜逆行胆管-胰脏摄影和经口胆管镜

所有ERCP操作均在数字透视辅助下进行，患者在有意识镇静下静脉给予盐酸哌替啶35 mg和0.5-2 mg氟硝西泮。C-vision Safire®或Sonialvision Safire®数字透视(岛津公司，京都，日本)和JF-260或TJF-240视频内窥镜(奥林巴斯，东京，日本)与CO₂所有程序[22]都使用标准空气充气代替。

使用SpyGlass进行经口胆管镜检查^®直接可视化系统(波士顿科学日本，东京，日本)。胆管深插管后行胆管造影以确定胆道狭窄(图1A)。一根导丝(Jagwire, 0.035英寸;替换)，行内窥镜括约肌切开术。的小望远镜^®然后在导丝上插入，使狭窄形象化(图1B)。在胆管镜检查时，从SpyScope的冲洗口注射盐水^®使用辅助电泵，并从SpyScope的设备端口中移除灌洗液^®通过手用注射器或使用标准电泵进行抽吸。一次收集约100-200毫升灌洗液。收集的灌洗液量取决于手术的时间尺度。收集的灌洗液在手术结束后立即送往细胞学实验室，并根据标准流体细胞学规程进行处理(图1C)。每个标本由病理学家评估，并被划分为以下六种类型之一:恶性/阳性，疑似恶性，肿瘤，非典型，良性/阴性，或非诊断/不充分[23]。本研究认为恶性肿瘤和疑似恶性肿瘤为阳性。使用SpyBite对狭窄进行TB检查^®用镊子取出两个可见的组织样本。胆管镜检查前未使用抗生素。

图1所示。(A)胆管造影显示肝门周围胆管严重狭窄，肝管扩张。(B)望远镜^®插入总胆管以显示狭窄的十二指肠侧。(C)经口胆管镜采集的胆道灌洗液中可见非典型细胞。

统计分析

结核、BLC、结核合并BLC、单纯结核的诊断准确性及相应的概率(p)值，使用SAS软件v94 (SAS Institute, Cary, NC, USA)计算。DOR以近似值计算，假阳性值为0.5。采用EZR软件进行McNemar检验，比较结核、BLC、结核合并BLC和单纯结核的诊断价值。一个p数值≤0.05被认为对所有分析有统计学意义。

结果

40例患者(20男20女)的平均年龄为72.6±10.3岁。最终诊断为肝内胆管癌、肝门周围胆管癌、肝外胆管癌、胆囊癌、良性狭窄/胆管炎、胆管导管内乳头状肿瘤、胆囊管肿瘤、恶性淋巴瘤、肝细胞癌，分别为5例、9例、13例、2例、7例、1例、1例、1例。21例(52.5%)手术患者最终病理诊断为肝内胆管癌、肝门周围胆管癌、肝外胆管癌、胆囊癌、胆管导管内乳头状肿瘤、胆囊管肿瘤、肝细胞癌，分别为4例、3例、9例、2例、1例、1例。

结核、BLC和结核合并BLC的诊断率

用望远镜观察胆道病变^®在所有情况下。SpyScope^®40例中有28例通过了狭窄。小望远镜^®肝内胆管癌、肝门周围胆管癌、胆管导管内乳头状肿瘤、恶性淋巴瘤、肝细胞癌均未通过狭窄分别为5例、4例、1例、1例。所有病例均获得足够的组织学和细胞学评估样本。结核、BLC和结核联合BLC的诊断率分别为69.7%/69.7%/87.9%;特异性,100% / 100% / 100%;诊断准确性,75.0% / 75.0% / 90.0%;阳性预测值，100%/100%/100%;阴性预测值41.2%/41.2%/63.6%;or分别为32.2%/32.2%/101.5%(表1)。虽然不显著，但结核与结核合并BLC之间存在趋势(p= 0.07)。40例中17例BC的诊断率为:敏感性53.8%;特异性,75.0%;诊断准确性,58.8%;阳性预测值，87.5%;阴性预测值，33.3%;还有靠近3.5%。

表1。靶向活检(TB)、胆道灌洗细胞学(BLC)和TB联合BLC诊断准确性的比较*:诊断优势比=真阳性(TP)/假阴性(FN) ÷假阳性(FP)/真阴性(TN)。近似值计算为FP值为0.5。P值用SAS ver计算。9．4

	结核病	基线轮廓	结核+基线轮廓
灵敏度(%)	69.7	69.7	87.9
特异性(%)	One hundred.	One hundred.	One hundred.
精度(%)	75.0	75.0	90.0
阳性预测值(%)	One hundred.	One hundred.	One hundred.
阴性预测值(%)	41.2	41.2	63.6
似然比+	−	−	−
似然比−	0.30	0.30	0.12
诊断优势比*	32.2	32.2	101.5
P	< 0.001	< 0.001	< 0.001

肿瘤定位和诊断准确性

分析胆管癌病例中TB和BLC的阳性率。在肝内胆管癌、肝门周围胆管癌和肝外胆管癌中，结核阳性分别占40%(2/5)、89%(8/9)和85%(11/13)。相比之下，BLC在肝内、肝门周围和肝外胆管癌病例中的阳性率分别为60%(3/5)、56%(5/9)和85%(11/13)(表2)。

表2。靶向活检(TB)和胆道灌洗细胞学(BLC)对不同部位胆管癌的诊断能力。

	肝内	Perihilar	肝外
患有结核病	40% (2/5)	89% (8/9)	85% (11/13)
BLC-positive	60% (3/5)	56% (5/9)	85% (11/13)

结核阴性、blc阳性6例，其中肝内胆管癌1例、肝门周围胆管癌1例、肝外胆管癌3例，其他诊断分别为1例。相反，有4例肝门周围胆管癌，1例肝外胆管癌，1例其他诊断为tb阳性和blc阴性的患者。4例结核和BLC均为阴性的病例包括2例肝内胆管癌患者、1例肝外胆管癌患者和1例其他诊断患者(表3)。

表3。通过靶向活检(TB)和/或胆道灌洗细胞学(BLC)检测阴性病例。答:胆管癌;*:胆管导管内乳头状肿瘤1例，胆管囊状肿瘤1例，肝细胞癌1例;* *:恶性淋巴瘤;***:胆囊癌。

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	肝内CC	Perihilar CC	肝外CC	其他人
TB−/BLC+ (n = 6)	1	1	1	3 *
TB+/BLC−(n = 6)	0	4	1	1 * *
TB−/BLC−(n = 4)	2	0	1	1 * * *

不良事件

40例患者中有7例(17.5%)发生了与手术相关的不良事件，其中3例(7.5%)患者发生了轻度胆管炎，4例(10%)患者发生了轻度胰腺炎。1例肝内胆管癌发生胰腺炎，2例肝门周围胆管癌发生胰腺炎，1例良性狭窄发生胰腺炎。胆管炎发生于2例肝门周围胆管癌和1例肝外胆管癌。经保守治疗后，所有事件均得以解决。

讨论和结论

本研究首次证实了BLC治疗soc的疗效。BLC的诊断率与结核病相当。Nishimura等报道了胆总管镜下BLC。[24]。然而，BLC没有广泛应用，可能是因为经皮胆道镜和/或经乳头胆道镜不是流行的技术，胆道灌洗相对具有挑战性。的小望远镜^®系统配备了一个独立的灌溉通道，通过工作通道吸入液体，尽管它没有默认的吸入系统[10]。在这个队列中，在SOCS过程中通过手吸或使用电动泵来实现吸入，以防止术后胆管炎。建议在胆管镜检查时冲洗，增加胆内压力，促进胆管炎[25]。本组3例胆管炎均为轻度胆管炎。我们预测术中抽吸的效果可能预防了严重的胆管炎。SOCS期间的抽吸也有助于改善可视化和减少手术时间。

BLC的诊断准确性优于BC[3]。这一发现的原因之一可能是望远镜对狭窄的扭曲^®系统。此前有报道称球囊预扩张可显著提高BC[8]的诊断率。Sugimoto等人[26]最近报道，在胆管癌中，刷胆灌洗液后的细胞学评价的诊断效果优于BC (75%)vs．49%)。我们通过望远镜预测灌洗后的膨胀/变形的效果^®可能与预扩张或刷后灌洗所达到的效果相当。

本研究SOCS对结核病的诊断率与既往研究报道的结果相当[11-19]。许多之前的报告指出，准确的诊断需要三个以上的组织样本，因为SpyBite获得的组织样本相对较小^®使病理检查具有挑战性。在目前的研究中，至少两个可见的组织样本是用TB获得的，以减少程序时间。经常需要进行结核病治疗，不仅要从原发病变处收集标本，还要从多个不同的部位收集标本，以便进行活检。由于在需要每个部位进行3次以上活检的情况下，多个部位的结核将是耗时的，BLC也可能弥补结核数量的减少。

相反，在不同的病变部位，诊断能力似乎有所不同。TB的准确性，在肝门周围和远端病变是高的，在肝内病变是低的，可能是因为由于胆管的弯曲，准确的活检可能很难实现。与肝内和肝门周围病变相比，BLC对远端病变有更高的准确性，这可能与偶尔遇到通过SpyGlass的困难有关^®通过肝门周围或肝内病变。因此，没有失真效应。因此，我们认为结核合并BLC可能对肝内和肝门周围胆管癌病例有用，这些病例通常很难仅用结核或BLC诊断。在这个队列中，4例为TB和blc阴性，包括2例肝内胆管癌和1例肝外胆管癌。对于这类病例，迫切需要改进诊断设备和/或模式。

本研究无胰腺癌病例，可疑胰腺癌未行胆管镜检查;这些病例采用其他方法进行检查，如计算机断层扫描或磁共振成像。由于可疑病变多为胰头肿块病变，因此我院常采用内镜超声引导下细针穿刺诊断胰腺癌。BLC技术诊断胰腺癌可能具有挑战性，因为它通常不暴露胆管表面。

最近推出的SpyGlassDS^®据报道，直接可视化系统(一种数字soc)对高质量图像和结核病的诊断都很有用[27,28]。这个新系统的一个创新之处在于它的吸入性。除了灌溉，吸气也可以使用y口适配器[27]。该系统还能提高可视化程度，缩短操作时间。一个额外的电动泵需要有效的吸气与前望远镜^®但没有SpyGlassDS^®，这也允许轻松实现BLC。SpyGlassDS的诊断率^®对于不确定的胆道疾病，虽然达到100%的准确性可能是困难的。因此，BLC可能是一个有用的诊断方法，即使与新的SpyGlassDS^®系统。

总之，SOCS期间的BLC是一种简单易行、安全有效的方法，可用于支持对不明胆道结核病变的诊断。在不久的将来，随着soc在大容量中心和其他综合医院的广泛应用，BLC可能成为一种必要的技术。然而，本研究是在单个研究所进行的回顾性研究，病例数量有限。因此，需要进一步的研究，如前瞻性对照研究。

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