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摘要

拔牙后立即植入的种植体的愈合可能受到几个因素的影响。种植体相对于拔牙窝的位置和尺寸、牙槽保存或再生技术的使用、相邻牙齿的存在都是影响拔牙后立即安装种植体的结果的条件。本文对这些方面进行了分析。

有几个变量可能会影响立即在拔牙套中安装种植体的结果。拔牙后，牙槽嵴的体积总是会减少，这是牙齿所占体积的损失和支撑颊嵴的牙周韧带损失的生理结果。各种研究报告了这种收缩的程度。在一项对149个铸型模型[1]的研究中，将无牙位点的尺寸与仍有牙齿的对侧位点的尺寸进行了比较。拔牙部位与齿状区相比，颊侧减少3.5-3.6 mm，舌侧减少1.7 - 2.0 mm。在一项临床研究中，46名患者在拔牙[2]后随访了一年，并在拔牙前和不同愈合期后进行了临床测量、x光和铸型模型。在铸型模型中，3个月后宽度减少32%，一年后宽度减少51%。在这两项研究中，仅使用二维测量，无牙区未安装种植体。

种植体安装对牙槽嵴体积的影响:在另一项临床研究[3]中，不仅进行了2D测量，还进行了3D测量。10例患者拔牙后立即在牙槽内植入种植体进行单牙康复(即刻种植)。在拔牙前和假体娩出1年后进行高精度印模。牙槽嵴总平均体积损失为12.7%，其中颊侧为5.9%，舌侧为6.8%。与2D数据相比，这些数据提供了更合理的体积损失量，并且可能表明与之前的2D研究相比，吸收率更低。然而，与无牙区相比，种植体-基牙-冠单元有助于增加区域的体积。

种植体在拔牙槽中的位置:对于即刻种植体，另一个需要考虑的重要方面是种植体的安装深度和在颊/舌平面拔牙套内的位置。为了回答这个问题，在狗身上进行了两个实验。在一项实验中，种植体被放置在牙槽的中心，边缘在骨嵴的水平(控制部位)，或在舌位和更深的位置(测试部位)[4]。组织学分析显示，与测试部位相比，对照组的颊侧种植体表面暴露程度更高。在一个类似的实验中也得到了类似的结果，在这个实验中，种植体被放置在口腔或舌头上。反过来，这意味着种植体在颊侧放置的越多，种植体的颊面就会暴露在骨嵴上方的越多。这可能导致美观效果差和种植体周围软组织衰退[6]。

颊隙尺寸及冠宽:当种植体舌侧放置在拔牙套内时，预计会形成颊隙。随之而来的问题是关于这一间隙对愈合的影响，以及使用骨填充物和/或膜覆盖该区域的可能治疗方法。在一项即时植入的临床研究中，既没有使用骨填充物也没有使用骨膜。根据安装时裂缝的水平宽度[8]对分析数据进行分层。结果表明，与>1 mm间隙(分别为32%和-0.7 mm)相比，水平间隙≤1 mm具有更高的水平(43%)和垂直(-1.4 mm)颊吸收。分析中考虑的另一个重要方面是对颊骨宽度愈合的影响，颊骨宽度在骨嵴顶部以下1毫米处测量。⁸这些数据也根据种植体安装时的颊骨嵴宽度进行分层。结果显示，与宽度为>1 mm的颊嵴(分别为21%和-0.4 mm)相比，宽度≤1 mm的颊嵴具有更高的水平(43%)和垂直(-1.2 mm)颊吸收。综合考虑水平间隙和骨宽的数据，可见间隙和骨宽越低，愈合后颊部水平和垂直吸收越高。反过来，这意味着种植体表面越接近颊骨嵴的外轮廓，吸收就越高。⁹这证实了上述动物实验的数据。

颊隙:用更宽的植入物填满的颊隙:下面的问题是关于使用生物材料来填充颊隙，以保护牙槽嵴。第一个要考虑的选择是使用更大的种植体，可以完全填充拔牙套。在狗身上的几个实验提供了一个明确的答案[10,11]。在犬的拔牙窝内分别安装与牙槽直径相对应的种植体和较窄的种植体。两个实验都表明，宽种植体的颊骨吸收比窄种植体的颊骨吸收更高。同样，这一结果可以通过种植体表面相对于颊骨嵴外轮廓的位置来解释，与窄种植体相比，种植体表面明显更接近宽种植体。这些研究也证实了钛种植体不能维持颊骨的高度和宽度，正如临床研究[12]所显示的那样。

用生物材料和胶原膜填充的颊隙:常见的颊隙治疗包括使用填充材料和/或胶原膜，目的是保护牙槽嵴。研究表明，无论是否使用胶原膜，使用DBBM(脱蛋白牛骨矿物)都可能部分防止颊骨吸收[6,13]。在一项针对狗的实验中，即时植入物的间隙要么被胶原膜单独覆盖，要么没有保护[14]。在有膜的部位可见较低的垂直骨吸收。

进一步观察到，当填充材料和胶原膜用于即时种植时，间隙的尺寸可能会影响结果。在狗的实验中，DBBM被用作填充材料，而对照部位未被处理。两个部位均覆盖有胶原膜[15-17]。结果表明，与未处理部位[15]相比，处理后的~0.6 mm (<1 mm)颊部缺陷表现出更好的结果。颊部缺损~1.7 mm (1-2 mm)在测试和对照部位[16]中表现出相似的结果。最后，与处理部位[17]相比，控制部位~2.3-2.4 mm (>2 mm)的缺陷表现出更好的结果。在最后的实验中，残余的DBBM颗粒可见于冠状骨嵴处，嵌入血管化不良的结缔组织中。从这些研究中可以看出，与未处理部位相比，DBBM部位的缺陷范围越大，其结果就越糟糕。需要考虑的是，当DBBM应用于自成式骨缺损时，其导骨特性使得由骨壁形成的新骨围绕颗粒向缺损中心区域扩散，最终完全填充缺损[18]。然而，在拔牙窝中，颊骨嵴的冠状部分会发生吸收，使牙槽牙冠状区失去自给自足的作用，同时也失去了新形成骨的来源。 This may explain the lack of bone formation and the presence of DBBM granules included into connective tissue in the most coronal region, particles often found by clinicians during surgical re-entries in grafted regions.

颊部垂直缺陷:当种植体安装到拔牙槽后出现颊部垂直缺损时，骨填充剂和骨膜可用于再生目的，即使缺损已被描述为自发闭合[19]。生物材料的选择及其特性可能会影响结果。在犬的一项实验中，在即刻种植体[20]的颊侧制造了深度为6mm的颊部标准化垂直缺损。在试验部位和对照部位分别使用DBBM或自体骨。在两个部位均放置胶原膜。愈合4个月后，与自体骨部位相比，在DBBM部位观察到更好的冠状和水平再生。生物材料颗粒被新生骨包围，其他颗粒嵌入结缔组织中，尤其位于再生骨嵴的外轮廓。

在犬[21]的即刻种植体上制备垂直深度为8mm的相似颊部缺损。使用60%合成HA和40% ß-TCP组成的生物材料填充测试部位的缺陷，对照部位的缺陷不处理。在两个部位均放置胶原膜。愈合4个月后，与测试部位相比，控制部位获得了更好的再生。在几次活组织检查中，生物材料被发现整合到新形成的骨骼中，而在其他样本中，颗粒被结缔组织包围，位于再生骨嵴外。这两项研究的结果表明，并不是所有的骨代用品在用于非自成体系的骨缺损时都能获得类似的结果。

有或没有相邻的牙齿:另一个重要的方面，应该考虑立即种植是相邻的牙齿的存在。在犬的研究中[22,23]，在下颌骨的一侧，对第二、第三、第四前磨牙和第一磨牙的近根进行牙髓治疗，将牙齿半切，并拔出远端根。下颌骨的另一侧，前磨牙和第一磨牙全部拔除。种植体安装在下颌骨两侧远端肺泡内。愈合三个月后，组织学分析显示，与保持近中根(冠的相应部分)的位置相比，没有相邻牙齿的种植体有更高的垂直吸收。

即刻种植愈合:我们还比较了即刻种植体与在标准愈合的牙槽嵴中放置种植体(有或没有即刻负荷)的愈合情况[24,25]。愈合3个月后，无论有无负重，骨整合以及骨和软组织水平均无统计学差异。结果表明，拔牙套内种植体的愈合情况与已愈合部位种植体的愈合情况相当。在愈合的最初几周，由于边缘缺损的存在，与愈合部位相比，新骨与种植体表面的冠状接触明显更靠近种植体顶部。必须考虑的是，一项系统综述与荟萃分析比较了在新鲜拔牙套中安装种植体或在愈合部位安装种植体的临床结果，表明与在愈合部位安装标准种植体相比，即刻种植体的失败率高出约1%[26]。

种植体顶端以外的稳定性:一般来说，临床医生会尝试在肺泡尖端以外的接受部位进行初步稳定的准备。然而，由于下牙槽神经或鼻窦等解剖结构的存在，这并不总是可能的。在一项狗的实验中，将长11毫米的即刻种植体放置在牙尖以外的接受位点，与长6毫米的即刻种植体进行了比较，后者在牙槽内获得了稳定，但没有达到牙尖[27]。两处均获得相似的骨整合，包括种植体的顶端区域。

结论

综上所述，拔牙后即刻植入的种植体的愈合可能受到几个因素的影响。与拔牙窝相关的种植体的位置和尺寸、牙槽保存或再生技术的使用以及相邻牙齿的存在都是影响拔牙后立即安装种植体的结果的条件。

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