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摘要

微创胸腔镜手术已成为一种流行的技术，以清除肺和纵隔肿瘤。在过去的二十年中，电视胸腔镜手术(VATS)已经应用于早期(Masaoka期I/II期)胸腺瘤。有几篇报道指出，胸腺肿瘤早期VATS胸腺切除术是安全可行的。该技术与经胸骨胸腺切除术相比，住院时间短，肿瘤预后好。其他研究人员发现，VATS和经胸骨胸腺切除术在短期、中期或长期预后方面没有差异。然而，由于胸腺瘤是一种罕见的肿瘤，使用国家注册和随机对照试验来评估VATS胸腺切除术治疗早期胸腺瘤的长期肿瘤预后是困难的。本研究旨在探讨VATS胸腺切除术治疗早期胸腺瘤(Masaoka I/II期)的历史、适应症、优缺点以及未来可能出现的问题。

关键字

胸腺瘤，VATS胸腺切除术，上提胸腺，扩展胸腺切除术，masaoka I/II期

介绍

胸腺瘤是一种常见的原发性肿瘤，出现在前纵隔[1]，占前纵隔肿瘤[2]的50%。然而，胸腺瘤的发病率很低(每10万人年0.15例)[3]。

据日本胸外科协会统计，2013年，在1904例胸腺瘤中，采用VATS胸腺切除术治疗765例(35.8%)，此后逐年增加[4]。然而，美国国家综合癌症网络(NCCN)指南[5]指出，由于缺乏长期数据，目前还没有常规推荐微创手术。此外，VATS胸腺切除术应在专业中心由具有经验的外科医生进行。我们在此讨论使用VATS胸腺切除术治疗早期胸腺瘤(Masaoka期I/II期)[6]。

早期胸腺瘤的确定手术

胸腺瘤最相关的预后因素是肿瘤分期[7-9]，世界卫生组织组织学类型[7,8,10]，切除是否完整[11-13]。NCCN指南[5]指出开放式手术的目标是完全切除。

那么，临床早期胸腺瘤的确切手术治疗范围应该是什么?在马萨诸塞总医院[14]检查的122个胸腺瘤中，28.5%的手术被病理包裹，镜下显示真正的被膜侵犯。在涉及>100例患者的其他系列中，平均81%的复发是局部的，9%是远处的，11%的复发发生在两个部位[15-18]。在复发患者中，58%的胸膜腔或肺受累(多为胸膜壁层下结节)，41%的心包或纵隔受累，10%的骨受累，8%的肝脏受累[15-18]。这种高的局部复发率是胸腺瘤的一个特征。

胸腺瘤通常不转移到区域淋巴结。一项来自115家经日本胸外科协会认证的专业机构的1327名患者的调查显示，胸腺瘤患者(I期0.4%，III期6.0%)的淋巴结转移发生率为2%(19/1064)。然而，该研究中检查淋巴结的频率尚不清楚。此外，对于是否(或哪些)淋巴结活检或解剖，似乎没有常规的政策。Detterbeck等人的[20]建议即使对于I/II期胸腺瘤，也应切除相邻淋巴结和前纵隔淋巴结。早期胸腺瘤是否需要淋巴结切除是有争议的。然而，对早期胸腺瘤至少有必要进行完全切除。

完全切除胸腺瘤

Zielinski等人的[21]和Ponseti等人的[22]报道了异位胸腺组织的存在，并可能代表局部复发(图1)。Scelsi等人的[23]也报道了胸腺残余可能残留在胸腺外脂肪中(气管前、前纵隔和肋膈区域)，因此推荐扩大胸腺切除术。切除所有异位胸腺组织是困难的，但至少必须切除胸腺外脂肪。

图1所示。异位胸腺组织的分布和百分比。
Rt -对,^一个来自zelinski等人[21]，^b来自Ponseti et al. [22]

扩展胸腺切除术是指全体从胸腺上至下极切除胸腺瘤，包括气管前脂肪组织和淋巴结。切除范围从双侧膈神经(包括纵隔胸膜)向内，从肋膈区域(包括脂肪组织)向上;心包叶也被切除。切除范围为甲状腺下部(上)、膈肌脂肪(下)、膈神经(侧)和心包膜(后)。切除的脂肪包括颈脂肪、胸腺周围脂肪、主动脉下腔沟脂肪、主动脉肺动脉窗脂肪和心膈包膜脂肪。然而，Nakagawa等人[24]报道，对于开放手术中的I期非肌无力胸腺瘤，胸腺切除术(部分切除胸腺瘤)组和胸腺切除术(全切除胸腺瘤)组预后无显著差异。因此，扩大胸腺切除术可能需要早期胸腺瘤合并重症肌无力，但是否该程序是否需要早期非肌无力胸腺瘤是有争议的。

胸腺瘤VATS完全切除的技术问题

胸腺位于胸骨后面的前纵隔。双侧无名静脉、上腔静脉、心包位于后方，纵隔胸膜、双侧胸内动静脉、膈神经、肺位于外侧。胸腺切除术的难点是在狭窄的工作空间内需要切除的范围。外科医生还必须了解上述胸腺附近的血管和神经，特别是双侧头臂静脉、胸内动静脉、胸腺动静脉和上腔静脉。肺和心包膜也靠近胸腺，胸腺瘤有时牢固地附着在或侵犯肺和心包膜。每一种情况都增加了胸腺瘤患者VATS胸腺切除术的技术难度。

胸腺切除术史

在发展各种胸腔镜入路的历史中，Landreneau等人在1992年首次报道从胸腔左侧入路，Yim等人在1995年首次报道从胸腔右侧入路。Roviaro等人在1993年描述了双边方法。Takeo等人[28]在2001年报道了经颈椎/剑突下及双侧胸腔联合入路，Mantegazza等人[29]在2003年报道了颈椎及双侧入路，Hsu等人[30]在2004年报道了剑突下右侧入路。

胸腔镜技术的最新进展鼓励外科专家将新方法扩展到更广泛的手术，包括胸腺肿瘤的治疗。在这些努力之后，已经确立了若干办法。几种胸骨提升方法(图2)和几种肿瘤入路已被用于解决与狭窄的工作空间相关的问题，同时保持安全的手术环境。

图2。几种sternum-lifting方法

已经描述了几种单侧入路[31-37]，如单侧和双侧入路[38-41]、经颈椎入路[42,43]、经颈椎/剑突下联合入路[35]。最后，研究人员进行了VATS胸腺切除术，包括几种结合或不结合胸骨提升方法的入路。图3显示了每种方法相对于解剖困难的优缺点。

图3。每种方法的优缺点

经颈法对于气管前脂肪和颈臂静脉的位置是一种容易的方法，但很难切除较大的肿瘤或到达胸腺和心包脂肪的下部。这种方法的切口很长，位于颈部;一种特殊的装置是必要的。胸骨中部技术可以很容易地入路肿瘤，但很难区分肿瘤的上部和颈臂静脉。此外，即使使用胸腔镜，这种方法在胸腔内也是一个困难和危险的方法。

经剑突下术式可方便地切除纵隔下部，但难以切除胸腺上部及脂肪组织。用这种方法切除胸腺静脉也很困难，因为钳与静脉平行;因此，需要一种特殊的装置。

胸骨上提方法避免了这些缺点，但这些上提方法是否必要仍不清楚。我们认为，当胸腺瘤患者只接受胸腺切除术时，举升方法是不必要的。然而，当胸腺瘤被完全切除时，一种提升的方法可能是有用的，以确保工作空间和维持一个安全的手术环境。

胸腺切除术的适应症

胸腔镜下切除体积庞大或侵袭性胸腺瘤在技术上仍具有挑战性和争议性[44,45]。对于VATS胸腺切除术的肿瘤大小限制尚未达成共识。大多数研究人员认为，对于直径小于5厘米的胸腺瘤，该手术在技术上是可行的[32,39,44,46,47]。我们认为，选择VATS胸腺切除术的最重要标准更多地取决于肿瘤是否侵犯大静脉和心包，而不仅仅是肿瘤的大小。提示肿瘤浸润的影像学特征已被广泛研究[48,49]，在选择手术入路时应考虑。最后，对于正冈型早期胸腺瘤患者，VATS胸腺切除术应该是有适应症的。

VATS胸腺切除术与经胸骨胸腺切除术的比较研究现状

我们发现了几个报道胸腺瘤VATS胸腺切除术疗效的主要系列[36,38,41,44]。VATS胸腺切除术治疗早期胸腺瘤是安全可行的。该技术与经胸骨胸腺切除术相比，住院时间短，肿瘤预后好[31,34-38,40,41,47]。

VATS胸腺切除术或经胸骨胸腺切除术切除早期胸腺瘤的完整性似乎同样良好[32,38,41,44]。NCCN指南中还不推荐VATS胸腺切除术，因为远期预后尚未评估。然而，一些研究发现，VATS与经胸骨胸腺切除术在短期[33,38,47]、中期[34,40,41]和长期预后[50,51]方面没有差异。由于VATS胸腺切除术伴港部复发的报道是[52]，因此外科医生在手术过程中必须注意避免肿瘤表面和港部束之间的接触，以防止肿瘤细胞植入。

VATS胸腺切除术远期预后所需标准

在考虑长期预后时，有三个因素很重要:总生存率、无病生存率(DFS)和复发率。在对>200例I期和II期患者进行的开放式手术系列调查中，5年总生存率分别为89-100%和71-98%，10年总生存率分别为80-100%和60-98%[53,54]。一些涉及>100患者的研究发现，I期和II期疾病的平均10年DFS率分别为92%和87%[56-59]。

一些作者报道，在胸腺瘤开放性手术治疗期间，平均38%(范围19-58%)的死亡与原发肿瘤有关，9%(范围2-19%)与术后原因有关，22%(范围16-27%)与重症肌无力有关，9%(范围2-19%)与其他自身免疫疾病有关，29%(范围2-19%)与其他自身免疫疾病有关。8-47%)与无关原因(包括其他癌症)[53,56-59]。病人很少死于胸腺瘤相关原因。因此，在确定手术治疗的有效性时，DFS率可能是比总体生存率更好的衡量指标。

Verley和Hollmann[60]报道，胸腺瘤I期患者开放手术后平均复发时间为10年，II、III或IV期患者平均复发时间为3年。I期胸腺瘤患者需要至少10年的术后观察期。对于早期胸腺瘤，可能推荐VATS胸腺切除术后15年的总生存率和DFS率。然而，由于胸腺瘤是一种罕见的肿瘤，因此需要在国家注册和随机对照试验中评估VATS胸腺切除术治疗早期胸腺瘤的长期肿瘤学结果。

结论

如果VATS胸腺切除术可以进行与经胸骨切口手术相同的程度，患者的功能和美容优势是毫无疑问的。对于临床早期胸腺瘤患者，完全切除，即切除所有胸腺组织和胸腺瘤本身也是必要的。因此，VATS胸腺切除术可用于临床早期胸腺瘤患者。

承认

这项工作在第68届日本胸外科协会年度科学会议上作为主题演讲提出。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

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