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摘要

摘要目的:这项研究的目的是确定为什么军事治疗设施的疫苗接种率与普通人群不同，在那里患者可以随时获得免费护理。

方法:分析了2015年10月1日至2018年9月30日沃马克陆军医疗中心孕妇流感疫苗接种率和百白穿白剂接种率。通过对提供者和患者的调查来评估障碍。所有分析均采用SAS 9.4 (SAS Institute, Cary NC)或SPSS 25 (IBM Corp, Armock NY)进行描述性分析。

结果:其中包括9448名孕妇。流行性感冒疫苗接种率为36.7%，百白破疫苗接种率为56.4%。提供者报告在90%的就诊中提供了疫苗接种，而只有60%的患者报告得到了疫苗接种。在拒绝接种疫苗的患者中，分别有73.4%和64.4%报告未讨论流感和百日咳疫苗的风险和益处。患者报告说，在选择接种疫苗时，“提供者建议”是最重要的因素。

结论:与一般人群相比，我们的流感疫苗接种率较低，百白破接种率为平均水平。调查表明，提供者和患者的沟通是怀孕期间接种疫苗的一个重大障碍。提供机构大力支持在怀孕期间接种疫苗并花时间解决问题可能是提高疫苗接种率的关键。

关键字

疫苗接种，怀孕，流感，百日咳，疫苗接种障碍

简介

美国疾病控制与预防中心(CDC)、美国妇产科医师学会(ACOG)、世界卫生组织(WHO)的免疫实践咨询委员会(ACIP)建议孕妇或即将怀孕的妇女在怀孕期间或怀孕前的任何时间接种最新的流感病毒疫苗[1,2]。此外，建议妊娠晚期的孕妇在每次怀孕27至36周期间接种破伤风、白喉、无细胞百日咳(Tdap)疫苗，无论以前是否接种疫苗。这些疫苗在怀孕期间接种，可为一岁以内的婴儿提供被动免疫[1,3]。

孕妇及其婴儿在怀孕期间特别容易受到感染的严重并发症，包括季节性流感病毒，因为她们的免疫功能相对低下[4]．接种季节性流感疫苗的妇女和婴儿如果感染，病情较轻。婴儿在6个月之前不能接种流感疫苗，但是，接种疫苗的母亲可以通过胎盘转移提供免疫的抗体，使婴儿获得被动免疫，直到他们可以接种疫苗[1,3,5]。据估计，如果母亲在怀孕期间接种季节性流感疫苗，对6个月以下的新生儿有63%的效力，发热和呼吸道疾病的数量减少36%[5-7]。

由于百日咳感染在出生后一年内的新生儿发病率和死亡率高，建议在每个怀孕期间接种百日咳百日咳疫苗，无论以前接种疫苗的情况如何。类似于流感疫苗，胎儿接受被动免疫博代氏杆菌属妊娠期间接种疫苗的母亲引起的百日咳感染。成人为百日咳携带者，免疫球蛋白g在接种后1年明显减弱，每次妊娠需重新接种。在妊娠晚期进行的疫苗接种最大限度地提高了胎儿[8]的被动免疫力。为新生儿或孕妇的接触者接种疫苗(称为茧式接种)以预防新生儿百日咳并不是一种有效的接种策略[3,8]。这些发现促使ACIP在2012年10月宣布了对每个孕妇接种百白破疫苗的建议。

尽管有多个卫生组织的建议，但疫苗接种率仍远低于健康的人2020年的目标。有充分证据表明，怀孕期间接种流感疫苗和百日咳疫苗的障碍包括提供者的建议、获得护理的途径、对安全性和/或有效性的关注以及成本[9,10]。本研究的目的是确定为什么流感疫苗接种率低，而Tdapin疫苗接种率仅略高于平均水平的大型军事治疗设施(MTF)，那里可以获得现成的免费治疗。

方法

疫苗接种率数据收集

通过对电子医疗记录(EMR)的搜索，确定了2015年10月1日至2018年9月30日期间在WAMC进行产前检查的前三个月孕妇。如果疫苗接种日期在主要流感季节，则认为患者已适当接种流感疫苗。如果患者的怀孕时间跨越了两个流感季节，那么要接种两种流感疫苗。接种日期在妊娠26 ~ 42周为适宜接种。

为确定妊娠期流行性感冒或百日咳疫苗接种率，需要对数据进行一些操作。mtf使用的EMR不允许在没有单独图表审查的情况下根据患者资料或根据估计到期日(EDD)在数据报告中跟踪接种是否收到或丢失。为了计算怀孕期间的疫苗接种率，我们提取了2015年10月1日至2018年9月30日期间三组不同的数据:所有带有相应ICD-9代码的产前检查，根据CPT代码确定的所有百日咳疫苗接种，以及根据CPT代码确定的所有流感疫苗接种。

使用特定妊娠周的ICD-9代码来估计患者的预产期。对于单次足月妊娠，没有重新测定日期，没有ICD编码错误，计算的预产期(CDD)都在7天内。考虑到患者数量庞大，对每个患者的个人记录进行评估是不可行的。因此，如果所有产前检查的CDDs都在7天内，则以最早的CDD为EDD。如果在最早的CDD之后1 - 4周仍有CDD，则最新的CDD被接受为EDD。任何超过最早CDD 40周的CDD都被认为是单独妊娠。

不到5%的数据是间隔8 ~ 40周的CDDs患者，被排除在分析之外。如果没有任何产前检查的周特定数据，或如果在前三个月没有检查，患者也被排除在外。其余的患者根据各自的怀孕情况和EDD分开，并与同一时间段内接种的所有百日咳疫苗和流感疫苗进行交叉对照。对于每一次怀孕，我们都能够确定是否在EDD前14周到后2周之间，或者在怀孕的第26周到42周之间接种了百白破疫苗。每一次怀孕，都要确定是否在适用的流感季节接种流感疫苗。

病人的问卷

患者问卷由23个问题组成，包括关于患者人口统计、怀孕、接种疫苗选择和接种信念的问题。该调查于2019年4月在产科诊所分发给患者，不包含任何个人身份信息。该调查工具是针对MTF的，没有评估信度或效度。

供应商调查问卷

提供者的问卷是在线进行的，包括10项问题，涉及疫苗接种建议实践，以及提供者对2018年4月和5月期间患者对疫苗的态度或信念的看法。在研究期间，通过电子邮件将调查链接发送给了产科保健提供者。这些问题是针对MTF的，由研究人员验证，但没有评估可靠性。

统计方法

分类变量报告计数和频率。所有分析均采用SAS 9.4 (SAS Institute, Cary NC)或SPSS 25 (IBM Corp, Armock NY)进行描述性分析。

结果

疫苗接种率

产前数据集包括所有有记录的患者来访，包括一次或多次在一个或多个怀孕过程中，共92,837次来访，涉及10,868例患者。排除了不确定EDD的患者(确认分娩日期4-8周的差异，N=541)、无特定周ICD代码的患者(N=261)和妊娠前三个月后未就诊的患者(N= 1545)。纳入研究的患者有N=8,521例，N=9,448例怀孕。

研究期间，现役和非现役患者的百白破接种率(59.4%和56.7%)分别高于2016-2017年全国平均水平(50.0%)。被归为“其他”的患者，即不属于这两类的患者(如退役军人)，百白破疫苗接种率较低(40.9%，图1)。

图1．与美国全国平均水平相比，在军事治疗机构怀孕的疫苗接种率。现役病人接受流感疫苗接种的比率无法计算;作为部队的一部分，几乎所有的服役人员都要接受强制性的疫苗接种

无法计算接受流感疫苗接种的现役病人的具体比率，因为服役人员作为其单位的一部分接受强制性疫苗接种。CPT代码或报告字段中没有记录这些信息。一项对20个随机选择的图表的审计显示，95%的现役患者遵守。依赖患者和其他患者的流感疫苗接种率低于2016-2017年全国平均水平(36.7%和19.6% vs. 54.0%，图1)。

病人的问卷

2019年4月，327名患者完成了患者书面问卷。大多数患者不是现役军人(78.9%)，以前去过产科/妇科诊所(85.6%，表1)。在调查分发时，所有孕周的分布情况:5-12周9.5%，13-24周27.8%，25-32周22.2%，32+周30.9%。

表1．参与者的特征

报告的数据为N(%)。

大多数患者(92.7%)没有报告去医院的其他诊所接种疫苗是疫苗接种的障碍。超过三分之二的患者报告称在2018-2019年流感季期间接种了流感疫苗(表2)。60.6%的现役军人报告说，他们的单位要求他们接种流感疫苗，21.2%的人报告说，他们的单位指示他们去产科医生那里接种疫苗。超过一半的患者(60.9%)回忆起他们的提供者建议接种流感疫苗，而32.1%的患者报告称没有得到疫苗接种;76.7%的人报告在提供者的建议下接种了疫苗。在拒绝接种疫苗的患者中，73.4%的人报告说，他们与他们讨论了接种疫苗的风险和好处。当被问及接种流感疫苗的目的时，63.3%的人知道该疫苗可预防流感及减轻疾病严重程度(表2)。另有31.1%的人知道该疫苗至少有一项好处。大多数患者报告说，疫苗既没有引起流感(86.2%)，也没有引起出生缺陷/自闭症(84.1%)。

表2．病人对流感和百日咳疫苗接种的反应

报告的数据为N(%)。NA -没有被问到。

约40%的病人报告说他们接种了百白穿白疫苗，尽管13.2%的病人指出他们怀孕不到28周，还没有资格接种疫苗(表2)。然而，在后面的一个问题中，48.0%的病人说他们没有得到接种疫苗的建议，因为疫苗还不适用。略少的患者回忆说，他们的供应商曾建议接种百白破疫苗(42.2%)，83.8%的患者报告说他们已经接种或将接种疫苗。在拒绝接种百白穿白疫苗的患者中，64.4%的人报告说接受了有关其风险和益处的咨询。当问及接种百白破疫苗的目的时，52.0%的人回答“在婴儿出生后为其提供被动免疫而29.4%的人表示他们不知道这种疫苗的用途。大多数患者(80.7%)认为百白破疫苗不会引起出生缺陷/自闭症。

当被问及他们在考虑接种疫苗时的影响时，近80%的人将产科服务提供者列为他们的主要信息来源(图2)，而家人/朋友和其他医疗保健提供者同样列为次要信息来源。

图2．接种影响排名。对“在众多信息来源中，你认为哪一个(几个)来源对考虑在怀孕期间接种流感疫苗影响最大”的回答进行排名?

供应商调查问卷

在为期两个月的供应商问卷调查期间，有51家供应商做出了回应。大多数报告总是为其孕妇提供流感疫苗(90.2%)和百日咳疫苗(94.1%)(表3)。超过80%的提供者完全不关心关于母亲安全、胎儿安全或疫苗内容的免疫接种。提供者完全不关心百白穿白疫苗的有效性(88.2%)，但几乎一半的提供者至少轻微地关心流感疫苗的有效性(43.1%)。

表3．供应商对流感和百日咳疫苗接种的回应

报告的数据为N(%)。

当提供疫苗接种时，超过90%的提供者报告与患者讨论了风险和好处(表3)。如果患者最初拒绝接种疫苗或患者询问风险和好处，大约一半的提供者会讨论风险和好处。在他们的诊所没有接种疫苗的提供者认为这是一个障碍(88.9%)，相信病人认为这是一个障碍(72.2%)。

提供者报告说，患者“最经常”或“有些经常”拒绝接种疫苗的原因是他们不了解流感(68.7%)或百日咳感染的风险(56.9%，图3，表4)。在提供者的经验中，患者“经常”或“有些经常”拒绝接种流感疫苗，因为他们认为它会导致流感(60.8%)，但这是“不经常”或“有些经常”拒绝接种百日咳疫苗的原因(15.7%)。提供者报告说，当拒绝接种疫苗时，大约有五分之一的患者“经常”或“有点经常”提到流感(23.5%)或百白破(21.6%)疫苗会导致出生缺陷或其他认知缺陷。

图3．提供者对病人拒绝接种流感疫苗和百白破疫苗的看法

表4。提供者对病人拒绝接种流感疫苗和破伤风百白破疫苗的回应

报告的数据为N(%)。

讨论

在WAMC接受产前护理的孕妇中，流感疫苗接种率低于一般人群接种率，而百白破接种率高于一般人群接种率。¹¹流感疫苗接种率低的原因尚不清楚。这项研究提供的信息可能有助于我们提高产科病人的接种率。

当提供者被问及患者提到疫苗会导致出生缺陷或自闭症的频率时，52.9%的人回答说流感疫苗“很少”或“从不”，56.9%的人回答说百白破疫苗“很少”或“从不”。这一信息与提供者的调查不同，他们报告称，84.1%和80.7%的患者报告说流感和百白破疫苗会导致出生缺陷或自闭症。这表明，尽管反疫苗运动在媒体和社交媒体上很突出，但我们的大多数患者并不认为疫苗导致了这两种疾病。

我们的供应商调查显示，超过90%的供应商为其怀孕患者提供这些疫苗接种，但患者调查显示，只有60%的患者报告说，他们的供应商建议接种流感疫苗。在最近一项涉及提供方关于产前接种百白喉疫苗的调查的研究中，11%的提供方报告称不定期向孕妇提供百白喉疫苗，16%的提供方报告说他们将接种疫苗的时间推迟给初级保健医生。这些发现表明，需要对提供者和患者进行怀孕期间接种疫苗的教育。

最近，美国疾病控制与预防中心检查了2017年7月至2017年11月妊娠早期流感疫苗接种率[12]。在那些看过医生的妇女中，只有58.7%得到了接种流感疫苗的建议和提议，25.7%报告称既没有得到建议也没有得到接种流感疫苗的提议。在这些妇女中，流感疫苗接种率分别为52.4%和5.7%。这些发现支持了我们的研究结果，即提供者的疫苗接种建议是患者接种疫苗的一个重要因素，因此对疫苗接种率有重大影响．有趣的是，90%的提供者报告提供流感疫苗，然而，只有60%的患者报告收到疫苗的建议。这表明，患者对治疗提供者所说的话的理解和治疗提供者所说的话有很大的脱节。

这项研究的主要优势是在MTF中接受治疗的女性的大样本量。本研究的局限性包括使用无效的患者和提供者调查，以及从调查中排除的一些问题，因为它们太模糊和不清楚。由于现役军人在电子病历上的记录方式，我们无法获得他们的疫苗接种率。然而，随机图表显示，由于所有现役军人都需要接种流感疫苗，因此疫苗接种率预计会很高。

通过这些疫苗接种，我们有机会降低孕产妇和新生儿的发病率和死亡率，然而，尽管世界各地的卫生机构一致建议在怀孕期间接种流感和百白破疫苗，美国的疫苗接种率仍然保持在大约50%[11]。疾病控制中心的健康的人2020年的目标是，怀孕期间流感和百日咳疫苗接种率分别为80%和70%[13-15]。美国目前远远低于接种疫苗的目标，我们需要解决接种疫苗的障碍，以实现这一目标。提供者在怀孕期间大力支持接种疫苗，并在怀孕期间多次(甚至每次接种)花时间解决有关安全性和接种目的的问题，这可能是提高疫苗接种率的一个关键因素。

财务信息披露

这项工作没有得到任何资金或财政支持。

免责声明

本文所包含的观点或主张均为作者个人观点，不得被解释为美国陆军、国防部或美国政府的官方政策。

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